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浅谈医生拒绝治疗权
患者林某,男,25岁,因扭伤致颈部、腰部疼痛,活动受限1天,于2012年6月5日入住某区医院,住院诊断:“(1)颈部、腰部扭伤;(2)颈椎、腰椎间盘突出症;(3)颈椎骨质增生”。入院后医院积极完善各项辅助检查,进行活血止痛、营养神经细胞等治疗,症状很快明显好转。但当林某的扭伤疼痛症状好转后,便开始出现不配合治疗的情况,如入院第三天即要求医院停止输液治疗,经常自行离院外出并劝阻无效等。而当医院建议其出院时,又被其拒绝,因为林某的扭伤属工伤,医疗费用可以报销。住院期间,CT检查提示L4/L5椎间盘膨出,林某要求医院予以手术治疗,医院以该院没有MRI检查设备,手术能力不足为由,拒绝为其进一步治疗。林某2012年6月26日出院,出院时行走自由,无疼痛,四肢肌力正常。出院医嘱明确注明:“建议患者到上级医院行M R I检查并治疗”。林某2012年9月在某市医院行腰椎手术。2013年1月,林某起诉某区医院,认为某区医院未及时为其施行腰椎手术,延误其佳治疗时机,并使后期在其它医院进行的腰椎手术范围扩大,造成额外损伤,要求某区医院赔偿人民币10万元。
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尽量别用腰椎融合术
腰椎担负着承重、运动和保护神经的功能,一切导致腰椎稳定性丧失的疾患,如椎间盘膨出和突出、增生,以及腰椎失稳、椎管狭窄等,都会导致腰痛、腿痛、下肢麻木和行走不便,都必须进行脊柱稳定性重建.对于这些腰椎退行性的病变,在保守治疗无效的情况下,就需要采取手术治疗.手术的目的和原则是在尽可能保护正常腰椎的承重、运动和保护神经功能的前提下,解除神经的压迫,恢复腰椎的稳定和运动功能.
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手术治疗腰椎间盘突出症
我院自1991~1994年共收治经CT扫描诊断为腰椎间盘突出症394例,对59例重症施行了手术治疗,介绍如下。1 临床资料 本组59例中男29例,女30例;年龄20~61岁。病程10天~16年。CT诊断59例有77个间隙突出,其中L2,31个,L3,45个,L4,538个,L5S133个;CT诊断椎间盘膨出有5个间隙,其中L4,54个,L5S11个;59例中单间隙突出39例,双间隙突出(膨出)17例,三间隙突出(膨出)3例,中央型突出13例;合并椎管(侧隐窝)狭窄10例,突出物钙化2例,椎弓裂并脊椎滑脱2例,腰椎压缩骨折2例;59例中有马尾神经功能障碍(表现为神经性排便排尿异常、肛门会阴区皮肤感觉减退等)7例。2 手术方法 根据CT及术中探查,针对不同病变采取不同术式。术中探查有69个椎间盘髓核突出,合并黄韧带肥厚(大于6mm)21例,突出块大且硬化(钙化)39例,突出物与神经根粘连14例,神经根变性(粗、硬、色苍白)6例,骨性椎管(侧隐窝)狭窄10例。 本组59例共摘除69个突出的椎间盘,其中开窗法14例,半椎板法19例,全椎板法26例。除将压迫神经的突出物摘除外,对肥厚的黄韧带尽量切除,对神经根粘连仔细钝性加锐性剥离;对骨性椎管、神经根管狭窄则行扩大减压;对2例合并椎弓裂脊椎滑脱的病例,则同时施行椎间植骨融合术。经手术证实,59例中有54例与CT诊断相符,CT诊断符合率为91.5%。
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对颈椎病临床分期的探讨
目前临床上将颈椎病分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型、混合型、其它型共数型,已被医学界广泛认可,有的以国家标准形式固定下来[1].但分型只能反映颈椎病病理变化过程中某一状况,如颈椎动脉被压迫导致脑供血不足者为椎动脉型;颈神经根受累引起相应支配区域运动或感觉异常即为神经根型等等,尚难说明颈椎病整个发展的动态病理过程.有学者将之分为:椎间盘退变初期、椎间盘膨出期、椎间盘突出期、骨赘形成期、脊髓变性期[2].该分期重于椎间盘骨质的退变过程,对整个颈段脊柱、骨与软组织的"软硬"关系反映仍觉欠缺,且对临床治疗指导作用不够.
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胸壁侵袭性冬眠瘤1例
患者女性,42岁.因腰4/5椎间盘膨出行常规X线检查,发现右侧胸膜有一3cm×2cm大小肿块,表面光滑,界限尚清.CT示:右外、后胸壁处见一肿块影,以宽基底与胸膜相连,与邻近肺组织分界清晰.考虑良性间皮瘤的可能性大.
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带状疱疹后遗神经痛误诊为腰椎间盘突出症1例报道
病历资料患者李某某,男,69岁,因反复左下肢酸麻痛8月入院.患者主诉8个月前开始无明显诱因感左下肢外侧酸胀、疼痛、麻木,呈持续性疼痛.行走800米左右疼痛加剧,曾在外院行腰椎间盘CT检查,提示L4/5、L5/S1椎间盘膨出,曾在中医院针炙治疗效果不佳,后到另一外院疼痛科行腰椎间盘微创治疗(具体不详),术后疼痛稍缓解,一周后疼痛加重,到我院疼痛科就诊,门诊以"腰椎间盘突出症"收住院.
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罕见全身泛发神经纤维瘤病一例
患者男,54岁,因全身多发肿物50余年伴腰骶部肿物局部溃疡半月余,于2012-10-8入院,患者自幼出现全身多发肿物,随年龄增长渐增多增大,既往患者曾到多家医院就诊,诊断为神经纤维瘤,未行特殊处理。此次为解决腰骶部一肿物局部皮肤溃疡不愈合故来院住院,目的是仅行该溃疡肿物切除术。家族史:父亲、弟弟均患有神经纤维瘤病。查体:体温37.2℃,精神差,营养差,全身皮肤多发肿物,大小不等,于背部、胸腹部较密集,大者直径约10 cm,色红润,蒂部较细,触之柔软,站立位时下垂明显。另于腰骶部一肿物局部皮肤溃疡(图1),可见炎性渗
出,实验室检查结果无明显异常,腰骶部MRI检查示:(1)腰骶部皮下多发占位,考虑神经纤维瘤病伴液化、坏死;(2) L4~5、L5~S1椎间盘膨出。经神经外科医师会诊后考虑全身多发神经纤维瘤病(图2),建议腰骶部占位病变局部切除并送病检。完善术前准备后于2012-10-10行“腰骶部肿物摘除术”,术中见:肿物蒂部未见异常管道与脊柱相通,界限清,蒂部可见滋养肿物之血管,术后剖开肿物,可见均质似鱼肉样组织,但质韧。术后病理诊断为:神经纤维瘤病Ⅰ型(图3)。本例患者因经济条件限制,未行免疫组化检测,于术后1周伤口愈合良好后出院。 -
第332例-- 腰痛、恶心、呕吐、晕厥后精神障碍
病历摘要患者男,67岁.因"腰痛2个月,晕厥后精神障碍10 d,加重1 d"于2003年8月31日急诊收入院.患者2个月前无明显诱因出现腰痛,自行按摩后渐加重,1个月前就诊于我院骨科,行腰椎MRI提示"L4、5椎间盘膨出,退行性骨关节病,未见骨质破坏",经牵引、理疗等治疗,症状无好转.半个月前逐渐出现恶心、呕吐,为胃内容物,未行诊治.10 d前晨起突发晕厥,不伴手足抽搐、大小便失禁、大汗等症状,约1 min后自行苏醒,遂来我院急诊,查头颅CT未见骨质破坏,经对症处理后症状好转而离院.此后患者渐出现精神萎靡,嗜睡.入院前1 d患者病情突然加重,出现胡言乱语,定向力障碍,来我院急诊就诊,查血钙明显升高,血气分析提示代谢性碱中毒,低钾血症,为进一步诊治收入院.自发病以来,食欲差,口渴多饮,尿多,便秘.既往有阵发性心房颤动6年,口服普罗帕酮维持窦性心率.高血压病史3年,血压控制在正常范围.
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蛛网膜下腔椎间盘突出症一例
笔者于2004年8月24日收治1例蛛网膜下腔椎间盘突出症.报告如下.1 病例报告患者,女性,73岁,因腰痛2年,右下肢麻木不适,间歇性跛行1年入院.查体见腰部压痛不明显,腰后伸受限,右小腿外侧皮肤感觉减退,鞍区感觉正常,右足拇伸肌力4级,直腿抬高试验>60°.CT检查示L3、4及L5S1椎间盘膨出,L4、5椎间盘突出,突入椎管8.1 mm,硬膜囊受压,椎间孔狭窄,椎管狭窄.入院后行后路全椎板切除减压,L4、5椎间盘摘除.术中见L4、5节段后纵韧带破裂,L4、5间盘突出压迫L5神经根,神经根稍水肿.摘除椎间盘组织,见突出物仅少许,约0.6 cm×0.5 cm×0.3 cm,与术前影像学不吻合.
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髂骨转移癌误诊腰椎间盘突出症一例
1临床资料患者,女,46岁,因右下肢疼痛、麻木、无力并间歇性跛行半年入院,入院前在外院行腰椎CT片示:L4、5、L5S1椎间盘膨出,L5S1层面右侧神经根轻度受压,硬膜囊未见受压;腰椎MRI示:腰椎退变,椎间盘变性,L4、5、L5S1椎间盘膨出.在外院考虑腰椎间盘突出症行非手术治疗一个月无明显疗效,建议患者手术治疗.然后转入我院时查体:腰背部皮肤正常,脊柱略凸向右侧,腰椎棘突无明显压痛,L4~L5右侧椎旁叩压痛,脊柱后伸,左右侧弯,右旋活动时有右下肢牵涉痛,右臀区有散在压痛点,沿右侧坐骨神经走行区有压痛,右下肢由右臀以下感觉减退且有明显肌萎缩,右侧胫前肌力减弱,右下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级,双下肢直腿抬高试验阴性.入院诊断:L4、5、L5S1椎间盘突出症.由于患者症状体征难以用椎间盘突出症来解释,故作进一步检查;骨盆X线片示:右髂骨转移瘤,恶性可能性大;AKP:113.17金氏单位,血沉:37 mm/第一小时末;右髂骨活检示:右髂骨转移癌.确诊为右髂骨转移癌.予对症支持治疗两年后患者死亡.
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经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的进展
椎间盘突出症是骨科常见病,其发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上,尤其是当纤维环的退变较其包容的髓核退变快时,易出现椎间盘膨出或突出.目前关于椎间盘突出的病理生理方面还有很多尚不明了,治疗方法很多.通过随访观察,许多专家认为保守治疗可以获得和外科手术相同的结果.在这种背景下,微创治疗椎间盘突出症受到关注.自20世纪90年代起,欧洲兴起用经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症并取得了满意效果[1~6].现将其治疗原理、方法、疗效等综述如下.
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颈椎病的命名与分型应与病理损害相结合
颈椎椎间盘在成年以后开始发生退行性改变,从而引起一系列的继发改变,相继出现椎间盘膨出或突出、节段性不稳定、椎体边缘牵拉性骨赘、椎间隙狭窄、椎间隙骨桥形成等病理表现.在这些病理变化的发展进程中可能对颈椎椎间盘以及椎间关节周围的重要结构,如脊髓、神经根、椎动脉以及交感神经等造成刺激或压迫,从而产生相关的临床症状.
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腰椎间盘突出症微创治疗进展
腰椎间盘突出症发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上,尤其是当纤维环的退变较其包容的髓核退变加快时,易出现椎间盘膨出或突出.目前关于椎间盘突出的病理生理方面还有很多尚不明了.
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无疱疹性Hunt综合征一例
患者 男性,67岁,主因口角歪斜,左侧耳后疼痛1d入院.1d前患者无明显诱因出现左眼睑闭合不全,口角歪斜,伴有左侧耳后疼痛,疼痛加重时向颞枕及颈部放射.查体:T:36.5℃,P:72次/min,R18次/min,BP:130/70 mm Hg,左侧耳廓、外耳道未见疱疹,乳突区未见红肿,左侧颈部肌肉紧张,局部压痛,心肺腹查体(-).神经系统查体:神清,语利,眼球活动自如,左侧额纹变浅,左眼闭合不全,左侧鼻唇沟变浅,口角右歪,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,腱反射正常,病理征(-).住院辅助检查:脑电图、乳突CT、血常规、肝肾功能等检查未见异常,颈椎MRI提示“颈椎退变,C3-5椎间盘突出,C5-7椎间盘膨出”,耳鼻喉科会诊耳镜检查提示:外耳道及鼓膜完好,未见疱疹.入院后诊断为“特发性面神经麻痹;颈椎病、耳大神经痛”.予以活血化瘀、皮质类固醇激素减轻神经水肿、维生素B族营养神经、红外线照射及电针理疗等处理,治疗1周效果不佳,且症状较入院时有所加重,尤其耳后疼痛,疼痛呈持续性,针刺样、电闪样痛,夜间为甚.住院期间多次检查左侧耳廓、外耳道未见疱疹,再次进行神经系统详细检查时发现:左耳听觉稍增强,左耳廓及耳后区皮肤浅感觉稍增强,左侧前2/3舌面味觉稍减退.故考虑诊断:Hunt综合征.加用阿昔洛韦0.5 g,2次/d,1周后症状明显好转,再坚持治疗1周后疼痛基本消失出院,出院后继续维生素B族治疗.
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腰椎骨质增生与椎间盘膨出或突出的相关性
目的:探讨腰椎骨质增生与椎间盘膨出或突出的相关性。方法97例进行CT检查的患者,回顾性分析其影像学资料,观察患者的腰椎骨赘情况以及椎间盘膨出或突出程度。结果所有患者的腰椎图像共有485个椎体,能看见骨赘的有32个,男13个,女19个;长骨赘长度越长,椎间盘膨出或突出程度越明显(r=0.75, P<0.05);男性和女性的长骨赘长度与椎间盘膨出或突出程度具有正相关关系(r=0.67、0.84,P<0.05)。结论腰椎骨质增生与椎间盘膨出或突出呈现明显的正相关关系,椎间盘膨出或突出,致使在受压时需要做缓冲的韧带转移而导致骨质增生。
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增生性肌炎1例
1 病历资料患者女,76 岁,因右髋部疼痛伴活动受限2 月有余,加重10 天,于2010 年3 月17 日入院.2 个月前患者无明显诱因出现右髋部疼痛,活动受限,行走后疼痛加重,休息后缓解,伴右大腿膝部疼痛.曾在外院行骨盆X 线检查,提示右髋关节骨性退变;腰椎CT 示L4~5、L5~S1 椎间盘膨出,考虑腰椎间盘突出症,予消炎止痛类药,无明显效果.
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以腰腿痛为主诉的Reiter综合征一例报告
患者男,36岁,因无诱因腰部酸痛2个月,加剧伴左踝部放射痛、无力3天入院.患者既往无腰腿痛病史,发病前曾自行口服"芬必得"等药物治疗,但腰痛症状无改善,且反复发作.入院前3天患者出现左踝部放射性疼痛,足趾及踝部背伸无力、麻木,无法行走.入院后行MR检查提示L_(4-5)椎间盘膨出,给予止痛、甘露醇脱水、牵引及局部按摩等保守治疗.第3天下午出现发热,高达38.5℃,伴排尿刺痛、尿后流脓,左踝部肿胀.急查血常规示:白细胞16.68×10~9/L,嗜中性粒细胞比例82.3%;尿常规示:尿白细胞3~+.考虑为尿道炎,给予静脉滴注诺氟沙星注射液200mg,每日两次.两天后尿道炎症状有所改善,但腰腿痛症状无好转,仍反复发热,并出现双眼睑结膜充血、胸闷、胸前区散在小片状红斑.
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强健椎间盘常做“小燕飞”
刘先生腰部疼痛5个多月了,症状越来越重,这次到医院求医,他下定决心一定查出病因,听大夫的话,让吃啥药就吃啥药。X片和核磁共振检查的结果均显示:他患的是椎间盘膨出。“那我吃点啥药好?”刘先生问。大夫说:“回去坚持做‘小燕飞’,比吃药管用。”“小燕飞”,就是模拟燕子飞行姿势,可以充分锻炼腰背部的肌肉和韧带,保护椎间盘使之不突出。
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臀上皮神经卡压综合征1例报告
1 病历报告患者,男,49岁.一周前无明显诱因的出现腰部疼痛,臀上皮肤麻木伴疼痛,并沿大腿后侧向左下肢放射至窝,疼痛剧烈时需半蹲位.曾热敷治疗,疼痛无缓解.可以平卧及行走.大小便无异常.门诊以腰椎间盘突出症于1998年11月10日收住院.查体:自主体位,心肺腹均无明显异常.脊柱生理曲度可,无侧弯及后凸畸形,沿棘突无明显压痛,双下肢肌力正常,椎旁无明显压痛、叩击痛.左臀上部局部压痛,沿坐骨神经行径无明显压痛,双下肢肌力正常,肌张力正常,左下肢直腿抬高试验50°(+),加强试验(-),右侧(-).腰椎正侧位X线片未见明显异常;CT示L4~5,L5~S1椎间盘膨出.入院后给予腰椎牵引、理疗、推拿、按摩及活血化瘀药物治疗一周后,病情未见明显好转,后给予强的松龙75mg及2%利多卡因2ml于臀上皮神经出处进行局部封闭治疗,患者腰部及左下肢疼痛症状较前明显减轻,5d后行第二次封闭,腰部及左下肢疼痛症状完全消失,诊断为臀上皮神经卡压综合征.
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颈性头痛48例临床分析
临床资料 一、一般资料: 48例患者中,男22例,女26例,发病年龄平均48.3岁(38~58岁)。病史21天至5年,平均16.2个月。 二、促发因素:读写或俯案性工作过久34例(72.8%),过劳7例(14.4%),情绪因素4例(88%),原因不明3例(6.2%)。 三、临床表现:头部呈一侧间断性搏动性痛29例,头部呈一侧持续性胀痛11例,头部呈一侧发作性胀痛8例。头痛位于顶枕部23例、颞枕部14例、额颞部7例、颈枕部5例。头痛前眩晕26例,头痛时伴有耳鸣18例,伴有枕神经痛16例,伴有视物模糊9例,伴有出汗4例,伴有颈肩部痛3例。神经系统检查一侧枕神经处压痛16例,头痛侧面部感觉减退13例,颈部活动受限28例,转颈试验阳性31例。 48例患者均无病理反射。 四、颈椎辅助检查: 1. 颈椎X—光片:全部病例结果显示,椎体前或后缘骨质增生34例,生理曲度变直21例,一侧椎间孔狭窄3例。 2. 颈椎MRI:共检查36例,其中,颈椎骨质增生27例,椎间盘膨出21例, 4~5椎间盘突出压迫硬脊膜囊3例。