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溃疡性结肠炎穿孔误诊一例
[病例]男,57岁.因腹痛2天伴腹泻1天入院.有消化性溃疡病史多年.此次在我院按消化性溃疡合并感染性腹泻保守治疗,1天后腹痛加剧.查体:体温38℃,脉搏98/min,呼吸24/min,血压100/60 mmHg.中度脱水貌,板状腹,全腹压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音消失,肝浊音界缩小.腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体,镜检:脓细胞(4+),白细胞14.3×109/L,中性粒细胞0.95.X线腹透示双侧膈下游离气体.诊断为急性弥漫性腹膜炎、胃十二指肠溃疡穿孔,即行剖腹探查术.术中发现腹腔内有约200 ml黄色脓性液体,吸尽脓液,探查胃、十二指肠未见溃疡穿孔.在升结肠肝曲处见长约20 cm的结肠充血水肿,呈片状糜烂,相互融合成块.近横结肠处见一直径1.5 cm的穿孔,横结肠增粗扩张,未见肉芽肿形成.其余结肠未发现病变.术中冷冻切片快速病理诊断为溃疡性结肠炎穿孔.行病变段肠管切除并肠吻合术,用大量0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔.住院26天痊愈出院.
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乙状结肠粪性穿孔一例
[病例] 男,64岁.因脐周隐痛3天,全腹剧烈疼痛8小时入院.入院前3天出现脐周隐痛,伴恶心,入院前1天早餐后突感全腹剧烈疼痛,呈持续性,且阵发性加剧,呕吐3次,均为胃内容物.近10天大便干燥、量少,排便困难.已1年多无尿,需依赖血液透析.查体:体温37.0℃,脉搏80/min,血压150/90 mmHg.急性痛苦面容,中度贫血貌.心肺无异常发现.腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,全腹广泛性压痛及反跳痛,呈板状腹,未触及包块,叩诊呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱.临床诊断:①上消化道穿孔伴弥漫性腹膜炎;②慢性肾功能衰竭,尿毒症晚期.查血白细胞10.3×109/L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14;红细胞2.85×1012/L,血红蛋白84 g/L,血小板191×109/L;血尿素氮14.07 mmol/L,肌酐867 μmol/L;血钠143.5 mmol/L,氯85.3 mmol/L,钙2.31 mmol/L;白蛋白46.9 g/L,球蛋白22.6 g/L,胆红素7.2 μmol/L.B超检查示双肾缩小,右肾囊肿.腹部X线透视双侧膈下见新月形游离气体影,未见气液平面及肠管扩张.血液透析后急诊行剖腹探查术.术中见腹腔内混浊渗液约1 200 ml,胃部胀气,胃及十二指肠未见穿孔,小肠广泛性炎症充血改变,盆腔见块状粪约150 g,横结肠、降结肠及乙状结肠内可见大量积存粪便,呈块状、质硬,乙状结肠下段可见3 cm×4 cm大小破口,周边肠壁呈紫黑色.术中取出横结肠、降结肠及乙状结肠内的坚硬粪便块约1 500 g,行乙状结肠穿孔修补、横结肠双腔造瘘术,大量无菌盐水冲洗腹腔,腹腔、盆腔分别置引流管引流.术后辅以血液透析,患者术后恢复好.病人患慢性肾功能衰竭,血液透析1年余,大便秘结可能与尿毒症所致的肠功能紊乱、肠蠕动减弱有关.结肠粪性穿孔是一种罕见的致命性急腹症,Serpell[1]统计1984~1990年文献,共报道64例.慢性便秘是粪性溃疡穿孔的主要致病因素,其发病机制可能为:①结肠内的干粪便块直接压迫肠壁发生缺血性坏死,从而发生溃疡及穿孔;②大量的粪块积存于结肠壁致毛细血管高度扩张,肠内压力升高导致肠壁的毛细血管内血液停滞,肠壁缺血坏死;③粪块引起机械性肠梗阻致穿孔.粪性穿孔多发生于乙状结肠及直肠乙状结肠交界处.该病术前确诊率很低,Serpell[1]统计仅为11%,其关键在于对本病的充分认识.Serpell[1]提出老年腹膜炎患者有慢性便秘史,腹部可触及包块,腹部X线平片示膈下游离气体和粪块阴影时,应高度怀疑结肠粪性穿孔.腹腔穿刺有助于该病的诊断.
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儿童主动脉夹层误诊二例
[例1]女,12岁.因发作性腹痛6小时就诊.患儿自幼体健,6小时前突然出现右腹及腰部疼痛,面色苍白,大汗淋漓,持续数10分钟后稍缓解.查体:体温37℃,脉搏98/min,血压90/60 mmHg.精神差,被动屈曲体位.双肺听诊未见异常,心界不大,心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音.腹软,肝脾不大,无固定压痛点,肠鸣音正常.追问元特殊病史.X线透视示肠胀气,未见膈下游离气体及气液平面.查血白细胞12.0×109/L,余均正常.诊断:肠痉挛;先心病?予对症治疗腹痛未缓解.即行心脏多普勒超声检查示心脏未见异常,胸、腹主动脉夹层改变.确诊为主动脉夹层.予制动、对症处理,次日患儿呕吐2次咖啡样物后心跳、呼吸骤停死亡.
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乙状结肠穿孔并发膈下脓肿误诊
[病例] 男,64岁.因持续性腹痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐,上腹疼痛逐渐波及全腹8小时住院.既往有慢性肾炎36年,尿毒症史并行血液透析治疗2年,平素有习惯性便秘,无结核病史.查体:腹部膨隆,全腹压痛及反跳痛,叩诊鼓音,肠鸣音减弱.X线腹透提示双侧膈下游离气体.即行剖腹探查术,术中可见腹腔内有约1 200 ml混浊液体,盆腔内粪便约150 g,横、降结肠内粪便呈块状,乙状结肠中下段可见3 cm×4 cm大小的破溃口由粪便堵塞.经吸尽腹腔内液体,清除粪便,缝合破溃口,0.9%氯化钠冲洗腹腔,放置引流管,逐层关腹.术后诊断:乙状结肠穿孔伴弥漫性腹膜炎.因有发热,给予抗感染、支持治疗等.术后20天虽继续抗感染,但病人仍发热,体温高40℃,腹部无明显压痛.术后第28天B超检查示右侧胸腔积液,腹腔B超未见液性暗区及包裹性液体,给予胸腔穿刺,由右肩胛线第8肋间进针抽出淡黄色液体700 ml,胸水检查:李凡他试验(2+),白细胞1 600×106/L,中性粒细胞0.70,淋巴细胞0.25,未行结核病的相关检查,即考虑结核性胸膜炎,给予抗结核治疗.2天后再次胸穿,当抽出淡黄色胸水220 ml后再无胸水抽出时,即缓缓进针约0.9 cm后,先感有阻力后有落空感,这时抽出脓性液体80 ml.复查B超显示右膈下液性暗区.诊断右膈下脓肿,在B超引导下再次穿刺抽出脓性液体60 ml,并用0.9%氯化钠冲洗脓腔,停用抗结核药,改用头孢他啶治疗3天,体温降至正常.用药10天后复查B超示右侧胸腔、右膈下液体吸收,停药出院.随访1.5年,未发现异常.
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十二指肠球部溃疡穿孔合并黄疸误诊为胆总管结石
1 病例资料男,56岁,农民.因剑突下、右上腹隐痛伴黄疸30天,加重伴发热3天,于1999年4月27日入院.病人发病后常感恶心、反酸、嗳气.18岁起常有上腹隐痛不适史.查体:体温37.9℃,脉搏98/min,血压120/75 mmHg.表情痛苦,难于平卧,全身皮肤轻度黄染,未见皮下出血点及蜘蛛痣,巩膜深度黄染,心肺未见异常.腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛,以剑突下、右上腹明显,莫菲征(+),肝浊音界正常,肝区叩击痛明显,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱.B超检查示肝大,肝密集粗光点,胆总管内见3.3 cm×1.2 cm增强光团,胆囊增大.站立位腹部X线平片未见膈下游离气体及液平面.实验室检查:白细胞26.9×109/L,中性粒细胞0.84,血红细胞5.08×1012/L,血红蛋白140 g/L,血小板278×109/L;尿胆红素(3+),尿蛋白(+);血总胆红素17.3 μmol/L,直接胆红素6.9 μmol/L,血尿素氮7.1 mmol/L,肌酐124 μmol/L,丙氨酸转氨酶45 U/L,总蛋白68 g/L,白蛋白40 g/L.诊断:胆总管结石并感染,阻塞性黄疸.予解痉止痛、抗感染治疗后黄疸减轻,体温正常.行胆总管探查术.术中见大网膜与胆囊、肝门处粘连,肝脏有胆汁淤积,无包块,质地较软,胆囊无明显增大、壁稍增厚,肝门处见十二指肠与之粘连严重,有脓苔,胆总管扭曲并粘连,未扪及结石,十二指肠球部后壁可扪及炎性溃疡瘢痕约1.2 cm×1.0 cm,将粘连松解后再次探查胆总管未扪及硬块后关腹.术后诊断为十二指肠球部后壁溃疡慢性穿孔导致脏器粘连.术后静脉滴注甲氰咪呱及利胆药物,黄疸消退,腹痛缓解.复查尿胆红素(-),复查B超示肝密集粗光点,稍增大,胆总管直径1.1 cm,未见增强光团.CT检查胆总管及肝内胆管未见异常.出院后随防半年,病人未再出现黄疸.2 讨论十二指肠后壁溃疡穿孔大多为慢性穿透性溃疡,无急性腹膜炎症状,表现为急性穿孔者少见[1].本例因粘连导致胆总管梗阻更为少见,故被伴随症状所掩盖,加之B超提示有胆总管结石,故误诊为胆总管结石并感染.本例病人有多年反酸、嗳气胃病史,未经正规治疗;病人入院后经抗感染、禁食等治疗黄疸减轻,腹痛迅速缓解,未引起临床注意.值得注意的是B超诊断胆总管结石尤其是胆总管下结石的准确率约50%[2],CT扫描检查确诊率较高.因此,在疾病诊疗过程不能忽视病情的发生、发展及演变,细致全面的分析和选用必要的检测手段对正确诊断及防止误诊起着重要的作用.本例治疗后黄疸消退,炎症控制,但术前未复查B超,未行内窥镜逆行胰胆管造影术或CT扫描检查,却按胆总管结石施行手术,虽经手术探查明确了诊断,但仍应从中吸取教训.
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不典型急性心肌梗死误诊一例
临床资料患者男性,43岁,1999年7月20日因上腹部剑突下疼痛伴恶心、呕吐2.5小时来我院就诊,患者自诉于6小时前曾大量饮酒、食凉拌菜及过水面.既往冠心病史3年,平素嗜烟酒.查体:T 36.5℃,P 80次/分,R24次/分,BP 16.3/11.5 kPa,急性病面容,表情痛苦,神清语明,查体合作;心率80次/分,律齐,心音稍弱,无病理性杂音,上腹剑突下压痛(++),反跳痛(-),腹部透视未见膈下游离气体及液平面,肝、胆、胰B超未见异常.
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胃癌误诊为胃溃疡1例
1 临床资料患者女,42岁,反复上腹不适两年,恶心,呕吐宿食2周,腹部剧痛10小时,于2004年12月入院.查体:一般状况差,消瘦,皮肤弹性差,全腹有压痛,反跳痛和肌紧张.以上腹部为重.腹部摄片可见膈下游离气体.诊断泛发性腹膜炎,消化道穿孔.幽门梗阻.
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小儿肌松药致超敏反应二例
病例1女性,9岁,体重25kg.因发热月余疑似伤寒、肠穿孔,拟行剖腹探查术.术前检查心电图示:T波改变,考虑心肌受损害;乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶明显升高;胸片提示:双侧支气管肺炎,膈下游离气体.既往无麻醉史和青霉素过敏史.
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自发性乙状结肠穿孔6例临床表现及病因分析
1 临床表现 该6例病人均急性起病,表现为左下腹绞痛,数小时后突然加剧,并逐渐波及全腹,恶心、呕吐,有或无轻微腹泻,个别病例出现少量血便,随病情发展有不同程度发热。全腹有肌卫、压痛及反跳痛,以左下腹明显,移动性浊音阳性或阴性、肠鸣音先活跃,后减弱或消失。腹透5例见到膈下游离气体,该5例行急诊剖腹探查手术。另1例发病后先行保守治疗,腹痛减轻,1周后因左下腹仍隐痛,左下腹扪及包块,有压痛而作剖腹探查。该6例病人均有不同程度的高血压史或冠心病史,无慢性腹泻,无脓血便史,无反复发作性左下腹痛史,无下午潮热、盗汗史。腹痛前无持续高热史。
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外伤性嵌顿疝合并肠破裂误诊1例
1 临床资料1.1 一般资料:患者男性,35岁,矿工。因右下腹部砸伤后腹股沟疼痛性肿物10h入院。患者伤后在当地医院试行嵌顿疝手法复位约2h,失败后来诊。无昏迷,无恶心呕吐,无呼吸困难。查体:T:38℃、P:88次/分、R:24次/分、BP:16/8kPa,神志清楚,查体不合作。下腹壁多处皮肤青紫色;腹平坦,右下腹压痛(十十),反跳痛(十),肌紧张(十);下腹壁广泛皮下波动感及握雪感;右腹股沟区可触及一长约10厘米,宽4~5厘米条状包块,中等硬,压痛(十),腹部移动性浊音(—),肠鸣音活跃。阴囊血肿,会阴部肿胀,压痛(十),耻骨区压痛(十),骨盆分离实验(十)。化验:WBC11.7×109/L N 0.82 Hb120g/L;腹部X光片未见膈下游离气体,骨盆平片示:右例坐耻骨粉碎性骨折。入院诊断:①外伤性右腹股沟斜疝嵌顿②骨盆粉碎性骨折③下腹壁广泛挫伤。急诊于全麻下行剖腹探查术、嵌顿疝复位术。术中见:下腹部皮下组织与皮肤分离,内为血肿充填;腹股沟韧带撕裂;切开疝囊见约20cm小肠嵌顿,黑色;疝囊颈较紧,在接近疝囊颈处,肠管近完全断裂,有大量肠内容物溢出。腹腔内有较多肠内容物,吸尽,切除破裂及坏死肠管,行回肠端端吻合术;疝囊行高位结扎,修补腹股沟管后壁。术后抗感染治疗,7d后痊愈出院。出院诊断:①外伤性嵌顿疝并肠破裂②骨盆粉碎性骨折③下腹壁广泛挫伤。
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巨大空肠憩室穿孔1例
患者,女,42岁.主因间断性上腹部疼痛不适2月余,突然加重3 h入院.查体:T 38.6℃,P110次/min,R 29次/min,BP19/12 kPa.神清,心肺无异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,肝脏、脾脏、胆囊未触及,全腹叩鼓音,肺肝浊音界肖失,肠鸣音消失.腹透可见膈下游离气体.
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急诊内镜诊断十二指肠球溃疡急性穿孔1例
患者,男性,45岁,农民.主因节律性上腹痛6年,剧烈刀割样痛3 h于1999年11月16日来院急诊.查体:体温37.3℃,脉搏100次/min,呼吸25次/min,血压120/85mm Hg.痛苦表情,巩膜无黄染.卷曲体位,全腹肌紧张,压痛,反跳痛,以右上腹为著.肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间.腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱.胸腹联合透视未见膈下游离气体.
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电子肠镜检查致肠穿孔1例报告
我院内镜室于2008 年开展电子肠镜检查,共检查电子肠镜280 余例,其中并发肠穿孔1 例,现报道如下:患者刘X,女性,67 岁.主因大便带血及消瘦于2011 年8 月就诊,行电子肠镜检查,术前给予口服甘露醇及生理盐水2000ml 行肠道准备,检查步骤如下:循腔进镜,肠镜到达乙状结肠后发现局部有溃疡及狭窄、并有赘生物样改变,继续进镜至升结肠未见其他病灶后退镜观察,退至乙状结肠行活检6 块后结束检查,耗时约30 分钟.患者回家后当晚7 时许出现腹痛等症状来复诊,此时距肠镜检查约4 小时,查体:患者呈痛苦貌,心肺无异常,腹部压痛明显,有腹肌紧张,行胸腹透视见有膈下游离气体,急诊行剖腹探查,穿孔部位位于乙状结肠癌肿部位,手术诊断:乙状结肠癌伴穿孔.治疗上给予行结肠癌根治术,患者住院半月后治愈出院.
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单纯修补术治疗青少年十二指肠溃疡穿孔39例临床体会
我院自1994年1月~2003年1月间,经单纯修补术治疗青少年十二指肠溃疡穿孔39例,现报告如下:1临床资料1.1一般资料本组共39例,男31例,女8例,午龄11~20岁,平均17.1岁,平均身高1.64m,平均体重49 kg.有明确诊断溃疡病史者10例(25.6%),无溃疡病史者29例(74.4%).空腹穿孔者22例,饱食后穿孔17例.穿孔至手术时间小于6小时者15例,6~12小时者13例,大于12小时者11例.弥漫性腹膜炎者36例(92.3%),局限性腹膜炎者3例(7.7%).X线检查发现膈下游离气体者31例(79.4%).
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气腹误诊为上消化道穿孔2例并文献分析
上消化道穿孔是临床上常见病、多发病,诊断一般依靠病史、体格检查和腹部X线检查,确诊依据之一就是X线检查发现“膈下游离气体”,俗称“气腹”。上消化道穿孔可以表现出“气腹”,但有“气腹”并不一定就是上消化道穿孔。因为“气腹”不是上消化道穿孔的特异性表现,见到“气腹”就诊断为上消化道穿孔,往往会出现误诊;患者隐瞒病史,特殊情况下出现的“气腹”,更容易出现误诊,应引起临床医生的高度重视。
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泌尿系结石误诊1例报告
1病例资料患者,男,47岁,因恶心呕吐伴急性腹痛3天,于2003年11月20日入院就诊.患者自述近3天来未排便,今日腹痛加重伴剧烈呕吐,呕吐物为胃内容物.3天前曾在当地个体诊所就诊,给予消炎药物治疗,因怀疑为急性阑尾炎发作来我院就诊.患者既往体健,否认有结核及其他病史.腹部平坦,全腹有压痛以右侧为著,麦氏点无明显压痛及反跳痛.血常规:WBC8.0×109/L,N 0.65;腹透示:右侧肠管扩张,无明显液平面及膈下游离气体,其他辅助检查未做,拟诊为肠胀气.
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结肠镜检查致肠穿孔3例报告
例1,男,53岁,因腹痛伴腹泻60 d,抗炎治疗效果不佳,于1 995年12月行纤维结肠镜检查.术中在通过乙状结肠时因进镜过快,致使镜身屈曲,骤然退出时,镜身直接破入腹腔.腹部透视示膈下游离气体,诊断急性肠穿孔,予外科手术修补.
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钡餐检查当日胃穿孔一例报告
1.病例介绍王某,男性,因上腹痛5小时急诊,于2000年3月5日入院.检查:心肺正常,上腹压痛阳性,反跳痛阴性.以"胃炎"给解痉抗酸药治疗未见效.3月6日晨8时行上消化道造影.见胃小弯低于髂嵴连线4cm,诊断为"胃下垂".仍以解痉及对症治疗.造影后16小时,患者突然上腹部刀割样疼痛.腹部检查压痛及反跳痛均阳性.急诊胸腹联透:右膈下游离气体.遂以上消化道穿孔行剖腹探查术.术中见胃窦部前壁有一0.3×0.3cm穿孔,气体和胃液由穿孔部向外溢出.穿孔周围可触及1.5×1.5cm大小组织硬结,行穿孔修补术.术后追问病史:患者诉有反酸史,常饭后1小时出现隐痛,冬春季较重,碱性药物可缓解.术后七日痊愈出院.
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滥服泻药致结肠破裂1例
1病历介绍病人,女,49岁.1周前出现大便干结、排便困难、腹胀、腹痛.腹痛呈阵发性,以脐周为主.予输液治疗,不见好转,到私人诊所给予大黄10 g等泻药口服,服药后腹胀逐渐加重,约5小时后突然出现左下腹剧痛,逐渐弥漫至全腹,急送我院.体温38℃.形体稍胖,意识清楚,痛苦面容,腹部膨隆,未见肠型及蠕动波.全腹压痛、反跳痛,肌紧张,以左下腹为主,未扪及包块,移动性浊音(+),肝浊音界消失,肠鸣音弱,约3次/min.直肠指诊未触及肿块.腹透示:右膈下游离气体.左下腹穿刺抽出约2 mL淡红色混浊液.
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病灶切除加迷走神经切断治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔
我院1999年1月~2007年12月,对十二指肠球部溃疡并发急性穿孔的病人,采用病灶切除加高选择性迷走神经切断治疗15例病例,报告如下.1临床资料1.1一般资料本组患者男10例,女5例.年龄21~45岁.发病时间至手术时间为6~23 h.均有上腹突然剧痛、板状腹.均行立位腹平片检查,有膈下游离气体者10例,另5例首次拍片阴性,予留置胃管,抽尽胃内容物后,经胃管内注入空气150~300 ml,变动体位后摄片有4例出现膈下游离气体.腹穿3例中有2例抽出脓汁,并含胆汁.既往有胃病史者9例.