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窦性心律伴双向性室性心动过速1例
患者男,73岁.因突发呼吸困难、胸闷10h入院.体检:T36.1℃,P 68次/min,R 22次/min,BP 135/95mmHg,颈静脉充盈,左侧胸大肌皮下扪及起搏器.呼吸运动度增强,双肺叩清音,呼吸音粗,布满干湿性罗音.心界向左下扩大,心率68次/min,心音低钝,心尖区可闻及3/6SM,肝肋下3cm,剑下5cm.X线示:双肺纹理增粗,心影增大.心脏彩超示:扩张型心肌病,二尖瓣关闭不全.临床诊断为:①扩张型心肌病,心功能Ⅳ级,②永久起搏器置入术后.心电图(图1A)示:V1导联可见到P波,频率85次/min,心室率150次/min,QRS波皆呈R型,一宽一窄、一低一高,两种形态交替;宽者0.20s,窄者0.16s.
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罕见的QRS电交替现象
患者男,70岁.因患肺癌、糖尿病酮症酸中毒而入院治疗.入院后患者憋喘严重,不能平卧,呈端坐位.上午10点心电图示:P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立,aVR导联倒置,P-P间距0.50s,P-R间期0.11～0.12s,QRS间期0.09s,Q-T间期0.32s,频率为120次/min.QRS波呈两种形态,在肢体导联振幅一大一小交替出现,在胸导联V3、V4主波一上一下交替出现,T波在R波为主的导联均呈浅倒置(图1).心电图诊断:①窦性心动过速;②完全性QRS电交替现象;③ST-T改变.经彩超、CT诊断为心包积液及双侧胸腔积液,继而进行心包穿刺抽出血性液体400ml,病人症状好转.下午4点心电图QRS形态基本恢复一致(图2).
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房性早搏揭示3相右束支阻滞1例
患者女，58岁。因心悸、胸闷半月就诊。临床诊断：冠心病。入院时常规心电图示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。2d后心电图表现为V_1导联QBS波呈两种形态：一种为右束支传导阻滞(BBBB)型(R-R间距为0.72s)，而在每一个房性早搏(PAS)的长代偿间歇后则出现一个形态正常的QRS波。心电图诊断：频发性PAS、3相RBBB。……
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洋地黄中毒致双向性室性心动过速1例
患者男,57岁.因反复胸闷、气急、双下肢浮肿4年余,加重1W,拟扩张性心肌病,慢性充血性心力衰竭,心功能Ⅲ级入院.近1年来服用地高辛0.25mg/qd.入院12导联同步心电图(图1)示:各导联未见明显P波,除aVR导联,各肢体导联可见QRS波呈两种形态和方向交替,I、aVL导联分别为QS型与Rs型交替,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rsr'型与rS型交替,心电轴呈左偏与右偏交替;两种不同形态的QRS波时限均0.16s,R-R间期基本规则,为0.40s,心室率150次/min,作者单位:200021 上海中医药大学附属曙光医院心内科QRSv1、aVR呈R型,V2～V4仅有形态交替而无方向改变,V5、V6呈rS型与Rs型交替,各导联T波终末部分与等电位线分界不明,故Q-T间期不易测出.
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逸搏反复二联律伴左右交替性功能性束支阻滞
患者男,53岁.因多次晕倒来我院就诊.经检查确诊为病态窦房结综合征,植入永久型起搏器.术前做动态心电图检查,采用常规导联CM5、CM1,所做动态心电图均未记录到窦性P波.见有缓慢的QRS波成组出现,每组两个QRS波,第1个QRS波形态正常,宽0.08s,其后可见逆行P-波,RP-间期固定为0.50s,而后此逆行P-波又下传心室产生每组的第2个QRS波.这个QRS波的形态不完全一样,呈两种形态出现(见图1).一种形态为完全性左束支阻滞图型,联律间期为0.66s,P-R间期为0.21s,QRS宽达0.12s.CM1导联呈rS型,CM5呈R型伴粗钝.另一种形态为完全性右束支阻滞的图型.联律间期为0.74s,P-R间期为0.24s.QRS波宽0.14s.
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射频消融双旁道预激综合征伴一度房室传导阻滞及心房颤动1例
患者男性,19岁.因阵发性心慌、恶心10年,再次发作5h入某院.查心电图(图1A)示:P波消失,QRS波群宽大畸形,时间超过0.128,可见8波,终末粗钝,呈完全性预激图形,无窄QRS波,各导联QRS波呈两种形态.
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加速的房室交接区逸搏心律伴异-肌交接区外出3∶2文氏现象及结-房逆传双径路1例
患者女性，53岁，因胸闷、头晕3d入院。临床诊断：高血压病，心房颤动射频导管消融术后。Ⅱa、Ⅱb系同时不连续记录（图1），Ⅱa未见窦性P波， QRS波群呈rs型，s波宽钝，于V1呈rsR′型（图略），时间0.13s，呈完全性右束支传导阻滞图形，其R-R间期呈0.96、1.23s短长交替出现，其中R1、R5搏动的QRS波群后未见P-波跟随，而R2～R4、R6～R7搏动ST段上有两种形态的P-波跟随，其R- P-间期均为0.16s；Ⅱb R7搏动之前可见直立P波，考虑为窦性 P 波，其 P-R 间期0.12s，R6-R7间期1.12s，提示 R7搏动系该 P 波顺传；R-R 间期呈0.96、1.22s短长交替出现，其后ST段上呈现两种形
态的P-波跟随，当前R-R间期呈长间期时，其后ST段P-波相对较窄而浅，如R1、R3、R5搏动，而前R-R间期为短间期时，其后ST段P-波相对略宽而深，如R2、R4、R6搏动，但R- P-间期始终固定为0.16s，提示为加速的房室交接区逸搏心律伴异-肌交接区外出3∶2文氏现象及结-房逆传双径路，其异位起搏点的基本周期为（0.96+1.22）/3≈0.73s，频率82次/min。T波倒置，Q-T间期0.48s （正常高值0.45s）。心电图诊断：偶见窦性搏动，提示窦性停搏；加速的房室交接逸搏心律伴异-肌交接区外出3∶2文氏现象及结-房逆传双径路；完全性右束支传导阻滞；下壁T波改变；Q-T间期延长。 -
室性心动过速促发韦金斯基现象1例
患者男性，31岁，临床诊断为病毒性心肌炎。患者入院时动态心电图（图1）示P-P顺序发生，律不齐；频率66次/min；其中P1～P7、P10～P11之后均无相关QRS波群；P8、P9顺传心室引起R7、R8。QRS波群有两种形态：其中一种QRS波群在V1呈M型，与P波无关；频率36次/min；P8-R7、P9-R8有传导关系，为几乎完全性房室传导阻滞；过缓的房室交接区逸搏心律；完全性右束支传导阻滞；另一种QRS波群宽大畸形（如R4~R6），频率约为125次/min，为室性心动过速，后紧随连续两次窦性激动（P8、P9）顺传心室，为韦金斯基现象。心电图诊断：窦性心律不齐；几乎完全性房室传导阻滞；过缓的房室交接区逸搏心律；完全性右束支传导阻滞；室性心动过速，促发韦金斯基现象。
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一度房室传导阻滞合并交替性完全性预激综合征1例
患者男性,72岁.因头晕、心悸1天就诊.体检:BP 135/80 mmHg.心率64次/min,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音.X线胸片正常,心界不大.临床诊断:冠心病.心电图(图1)示:窦性P波规律出现,心率96次/min,P-R间期长短交替出现,长者0.26s,短者0.11s;长P-R间期下传的QRS波群形态、时间正常,短P-R间期下传的QRS波群宽大、畸形、起始部有δ波,两种形态的QRS波群交替出现,酷似舒张晚期室性期前收缩二联律,但仔细观察不难发现,宽大、畸形的QRS波群起始部模糊、迟钝,QRS间期增宽达0.15～0.16s,伴有继发性ST-T改变.
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首发表现为心律失常的狂犬病1例
患者男性,16岁.因心悸、胸闷伴左上肢麻木感1天入院.以往无类似症状.心电图V1导联连续记录(图1)示:窦性P波,频率64次/min.除上行第2、3窦P外,多与QRS波群无关.QRS波群大致呈两种形态.其一呈rS型,时间0.08s,频率约65次/min,略快于P波,系加速性交接区性心动过速.另一种呈QS型,如上行R6、下行R1,时间0.12s,频率约57次/min,为心室异拉搏动.上行P2提前,形态与窦性P波相似,且有等周代偿间歇,为窦性期前收缩,第4个P-QRS-T波群为房性期前收缩.
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逸搏-夺获二联律P-R间期长短交替1例
患者男性,62岁.因心悸、胸闷1年余伴头晕1周入院.原有“高血压”10余年.体检:BP20/12kPa(150/90mmHg),心界向左扩大,心率69次/min,心律不规则,心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音.超声心动描记术检查示左心房及左心室均增大,左心室节段性运动减低.临床诊断:原发性高血压,高血压心脏病合并冠心病.入院时心电图(图1A)示,窦性P波规律出现,形态一致,P-P间期匀齐,频率70次/min,每一P波后均见QRS波群.QRS波群呈两种形态,提前的波幅较高,推后的波幅稍低,P-R间期长短交替,且各自固定为0.36、0.20s,P波与QRS波群之间似乎具有传导关系,R-P与P-R间期呈反相关现象.2h后心电图Ⅲ导联连续记录(图1B)示P-P间期基本匀齐,频率79～83次/min,上行的P7稍提前,形态异于窦性P波,为阻滞性房性期前收缩.
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完全性左束支传导阻滞伴间歇性左前分支阻滞1例
患者男性,72岁.因胸闷不适、头昏2h就诊.体检:T36.8℃,BP21/14kPa(160/110mmHg).心率70次/min,心律齐,未闻及心脏杂音.两肺无殊.临床诊断:原发性高血压,冠心病.病人呼吸平稳时心电图(图1)示窦性心律,心率68次/min,P-R间期0.25s,QRS时间长达0.16s,QRS波群在V1、V2导联呈rS型,S波深而宽,Ⅰ、aVL、V5.6导联呈宽而顶端粗钝的R型,长Ⅱ导联QRS波群呈rs型和单向R型两种形态,P-P间期与P-R间期恒定不变.
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《思考心电图之145》答案
本例心电图主要特征为：P′波规律出现，在下壁导联倒置，在aVR直立，P′-P′间期0.33s，频率182次/min，明确为房性心动过速。QRS波群主要呈两种形态，可能的情况有：（1）奇数QRS波群前可见固定P′-R间期0.22s，呈左前分支阻滞图形，胸导联Rv2＞Rv4＞Rv3；偶数QRS波群提前发生，并较奇数QRS波群更为宽大畸形，呈右束支传导阻滞合并左后分支阻滞图形，首先考虑为室性期前收缩。其中R4及后1次QRS形态介于其他两者之间，考虑为偶尔呈现文氏型房室传导顺传的左前分支阻滞图形与宽大畸形的室性期前收缩形成的室性融合波群，或室性期前收缩传出路径出现略微变化引起的形态改变。（2）奇数QRS波群如上所述；提前出现的宽大畸形偶数QRS波群考虑为前一次QRS波群终末部的P′波顺传，因长-短间期形成完全性右束支传导阻滞合并左后分支阻滞的心室内差异传导。（3）房性心动过速与两种QRS波群均无传导与被传导关系，QRS波群均来源于室性，呈双源双向性室性心动过速，形态介于两者之间的QRS波群考虑为其中一源室性节律传出路径出现变化导致。
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《思考心电图之98》答案
本例心电图的主要特征为:Ⅱ可见两种形态的QRS波群.一种形态、时间均正常,其前可见窦性P波,P-R间期固定为0.16s,P-P间期基本规则,心率75次/min;窦性心搏的ST段压低＞0.05mV,T波对称倒置.
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酷似逆向型房室折返性心动过速的室性心动过速
刘医师（住院医师）
今天教学查房的患者，男性，78岁，因“腹胀、恶心、呃逆、肩部疼痛3d”入院。体检：T 36.7℃，P 130次/min，R 20次/min，BP 90/66mmHg。肺部听诊未见异常，心前区无隆起，心尖搏动弥散，位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤。心界左侧扩大，听诊心率130次/min，律齐，心音正常，未闻及杂音。入院急诊床旁心电图（图1）示宽QRS波群心动过速，R-R间期0.36s，频率167次/min，节律规则，QRS时间0.16s，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型伴切迹，Ⅰ、aVL呈QS型，V1~V4呈R型，V5、V 6呈Rs型，QRS波群起始部明显粗钝，酷似“δ”波。考虑阵发性室性心动过速，但不排除逆向型房室折返性心动过速。予胺碘酮抗心律失常及其它对症治疗后患者自述好转，心电图（图2）示P波规律出现，呈双峰，时间达0.12s，P-P间期1.04s （58次/min），QRS波群呈两种形态，一种QRS时间0.08s，P-R间期0.22s，P-J间期0.28s,为窦性激动，其Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 ST段呈水平压低0.1~0.2mV，T波低平，RV5达3.6mV；另一种QRS波群宽大畸形，与宽QRS波群心动过速时形态基本一致，其前可见窦性P波，P-R间期0.08s，P-J间期0.26s。心电图Ⅱ连续记录（图3）示窦性心律，P-P间期规律，频率59次/min，QRS波群呈三种形态，一种呈qR型，时间0.08s，其前有相关 P 波，P-R 间期0.22s，P-J 间期0.28s，为窦性激动；一种呈R型，宽大畸形，时间0.16s，部分波群前有P波，P-R间期缩短至0.08~0.10s（上行R4、R8，中行R2，下行R5、R9），P-J间期0.26s，部分波群前无P波（中行R5、下行R1），考虑为室性期前收缩；第三种QRS波群介于上述两者之间，亦呈R型（中行R4、R8，箭头示），时间0.11s,起始粗钝，酷似“δ”波，其前有 P波，P-R间期0.16s，P-J间期0.28s。次日复查心电图Ⅱ连续记录（图4）示：窦性心律，P-P间期规律，频率60次/min，类似图3中的第三种QRS波群频发出现，部分与窦性激动形成二联律或四联律，酷似间歇性心室预激。患者血清肌钙蛋白I：4.83ng/ml，临床诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。 -
双向性心动过速
双向性心动过速（BT）指心动过速时QRS波群额面电轴呈两种形态逐搏交替变化，常呈180o旋转，作为一种单纯描述性术语，它包含了一组有相似心电图形态及不同电生理机制的心律失常，呈高度异质性。Marriott心电图学则将BT定义为心律规则伴QRS波群呈两种极性相反形态的室性心动过速[1]。虽然是一种罕见的心律失常，近100年来却引起心脏病学家和电生理学家的极大兴趣。
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多重耐药性肺炎克雷伯氏菌和聚团肠杆菌混合感染1例
患者,男,61岁,尿频、尿急、尿痛久治不愈.取患者中段尿标本,按常规接种于血液琼脂平板和麦康凯琼脂平板上,置35℃培养24h,两种培养基均呈现两种形态的细菌.
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迈瑞BC-6900全自动血液分析仪计数网织红细胞的性能评价
骨髓中红细胞是从多能干细胞向成熟红细胞发育的一个阶段，网织红细胞是红细胞发育阶段中的一种形态[1]，正常的情况下，网织红细胞和成熟红细胞均可以从骨髓释放到血液中，因此，血液中存在红细胞的两种形态。临床测定和实验研究中，对于血液中网织红细胞的计数非常重要，可以在一定程度上反应出骨髓的造血功能[2]，因此对于贫血等造血系统疾病或增生性相关疾病的诊疗的监测都有一定的检测意义。我院本次的实验就是探究迈瑞BC-6900全自动血液分析仪计数网织红细胞的性能评价，下面是具体的报道。
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室性融合波二联律酷似交替性双支阻滞1例
患者,男,59岁.因发作性心前区疼痛13年、加重1个月,以冠心病、不稳定型心绞痛收入院.彩色多普勒超声心动图示左心室前壁节段性运动异常.选择性冠状动脉造影示左主干一节段性狭窄达75%.给予扩张冠状动脉血管、钙离子阻滞剂、β阻滞剂等药物治疗.入院当日患者发生心前区闷痛、呼吸困难.即做常规心电图(图1)示:P波规律出现,P-R间期0.10～0.16s,同一导联可见两种形态QRS波,一种时限0.06s,为正常传导QRS波;另一种0.06～0.10s,为略提前出现的异位QRS波,多为不同程度室性融合波,呈窦性-室性融合波交替出现.窦性下传的QRS波,STⅠ、Ⅱ、aVL、V3～6压低0.05～0.25 mV.作者单位:北京国防科工委总医院心内科(北京,100101)
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心肌缺血引起QRS-T波呈1:1电交替1例
患者,男,29岁,因阵发性心悸、胸闷两天,并出现全身乏力和食欲减退就诊.随查心电图:窦性心律,T波I、ɑvL倒置,Ⅱ、Ⅲ、avf直立,V1～V3呈双向,T波V4～V6直立.U波V4～V6倒置.随着连续记录Ⅱ导联(图1)可见两种形态不同的QRS-T波群呈1:1交替出现,R-R间期为88次/分,P-R间期为0.20秒.两种QRS波形间期固定,P波形态一致,当R波高时T波低平,R波低时T波直立,心电图诊断为轻度心肌缺血.
