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心电R波显像在利声显超声造影中的应用研究
本文介绍在利声显超声造影诊断肝脏肿瘤时，应用心电R波显像技术，分析肿瘤内显示的血管时相，为鉴别肿瘤的良恶性提供依据。1 资料和方法 本组20例，年龄25～70岁，平均年龄51.05岁。男17例，女3例。临床分别诊断为：肝癌17例、转移性肺癌1例、肾癌1例和胰腺癌1例，拟作超声导向肿瘤微波凝固治疗。治疗前作二维超声、彩色多普勒血流图、彩色多普勒能量图检查、利声显超声造影和超声导向肝活组织检查。仪器为ACUSON128XP10/ART，TCR电脑声像仪，探头频率4MHz。心电显像采用随机心电图装置，连接心前导联。超声造影剂为德国先灵公司（Schering AG）生产的利声显（Levovist）。造影前用二维超声纪录肿瘤大小、内部回声；彩色多普勒血流图和能量图观察瘤内及瘤周血流情况和频谱。注射造影剂后观察血流信号增强情况、增强时间等。整个过程采用SONY AG7350E高保真录像机和TOMTECP90图像工作站同步纪录，进行脱机分析。造影过程中心电图全程监护。
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非酒精性脂肪性肝炎的药物治疗
非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH),指没有过量饮酒史,有肥胖、糖尿病、高脂血症等基础病的背景,肝脏组织学所见呈现类似于酒精性肝损害,即:有肝细胞脂肪变性、小叶和汇管区炎症,有时也有Mallory小体形成和肝纤维化等表现.1979年Adler等[1]就已发现在部分肥胖患者的肝活组织检查与酒精性肝损害很相似,可发展成肝纤维化和肝挝硬化,并早作了报导.1980年Ludwig等[2]报告了20例没有长期饮酒史但肝脏组织学所见呈现类似于酒精性肝损害的病例,并将该病命名为NASH.脂肪肝是NASH的基础,脂肪肝的发病率世界各地差别很大,在西方国家发病率高.有报告美国脂肪肝占人口的20%,NASH约占2%～3%,经过长9年的观察,其中27%发展成肝纤维化、19%发展成肝硬化"[3-5].Wanless等分析351例非饮酒尸解病例,NASH的检出率在肥胖者中高达18.5%,在非肥胖者中占2.7%[6].
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肝纤维化的非侵入性诊断技术的研究现状
近几年来,对肝纤维化发生、发展机制的研究有着不少令人鼓舞的新进展,包括对肝内不同部位纤维生成细胞的特点、特异性肝纤维化调节机制、对肝纤维化自然史和可逆性的全面评价等方面,也为诊断和治疗肝纤维化开拓了新思路和新方法,其中一些问题更是众多肝病学者关注的热点.尽管肝活组织检查仍是诊断的金标准,但由于肝活检的有创性和潜在风险性,多数患者不愿意接受,因此当前运用非侵入性的检查对肝纤维化状态进行评估是十分必要和迫切的.本文查阅了近几年有关肝纤维化研究的文献资料,现综述如下.
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肝性脑病的治疗
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)系严重肝病所致,是以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征;主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷.以此将HE分为门体分流性脑病、急性脑病和慢性脑病三型.由于此概念在临床上存在一些问题:(1)门体分流性脑病可见于伴有肝病和不伴有肝病的患者;(2)急性脑病既指急性肝功能衰竭(肝衰竭)所致的HE,又包含肝硬化基础上发生的急性HE;(3)慢性脑病既指复发性脑病,又指持续性脑病发作.为此,世界消化病学会(World Congress of Gastroenterology,WCOG)工作小组于今年3月出台了<肝性脑病的定义、命名、诊断及定量>,该书将过去的基础疾病由"严重肝病"修正为"严重的肝功能失调或障碍",并将HE分为三种主要类型:A型为急性肝衰竭相关的HE,它不包括慢性肝病伴发的急性HE.B型为不伴有内在肝病的严重门体分流,并需肝活组织检查提示肝组织学正常,此型不易明确诊断,且少见于肝病内外科.C型指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的HE,不论其临床表现是否为急性.目前认为肝功能不全是C型发生的主要因素,而循环分流居于次要地位,但二者可协同作用[1].
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非酒精性脂肪性肝病患者血清免疫球蛋白水平可预测其肝纤维化程度
据估计约有1 ／3 的人口患有不同程度的NAFLD，慢性肝脏疾病患者多伴有血清免疫球蛋白水平升高，但NAFLD 患者血清免疫球蛋白水平变化的研究未见报道。英国纽卡斯尔医院的McPherson 等进行了一项研究，旨在评价一组肝活组织检查证实为NAFLD 患者的血清免疫球蛋白水平（IgA、IgG 和IgM），并评估免疫球蛋白水平与临床或组织学特征的相关性。收集1999 －2009年间就诊于英国纽卡斯尔医院第三脂肪肝门诊的患者，肝活组织用Kleiner 评分法进行评分，免疫球蛋白水平及其他血液化验在肝活组织检查同期进行检测。有285 例患者（110 例为单纯性脂肪肝，175 为非酒精性脂肪性肝炎）在肝活组织检查6 个月内进行血清免疫球蛋白的检测，130 例患者血清IgA 水平升高（高于正常上限值），28 例患者IgG 水平升高，22 例患者IgM水平升高，非酒精性脂肪性肝炎患者血清IgA 水平升高明显多于单纯脂肪肝的患者，共有55 例患者有严重肝纤维化。血清IgA 水平与肝纤维化的分级呈正相关，多变量分析发现血清IgA 水平、年龄、血小板计数、AST／ALT 比值及体质量指数均是肝纤维化的独立危险因素，由这些预测因素构建的模型能准确预测严重肝纤维化（受试者工作特征曲线下面积0．87）。该研究表明NAFLD 患者多伴有血清IgA 水平升高，而且血清IgA 水平升高是严重肝纤维化的独立预测因子。
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慢性肝病患者血清腺苷脱氨酶测定的临床意义
目的 探讨腺苷脱氨酶(ADA)在慢性乙型肝炎中的应用价值.方法 应用OLYMPUS AU640全自动生化分析仪检测ADA及各项肝功能指标,放射免疫法检测肝纤维化指标,对其中36例患者做肝活组织检查.结果 从慢性乙型肝炎病毒携带者、轻度慢性肝炎、重度慢性肝炎至肝硬化,患者血清ADA水平逐渐升高(P=0.000).在行肝活组织检查的36例患者中,肝硬化患者ADA水平也高于慢性肝炎患者(P=0.016).血清ADA与血清门天冬氨酸氨基转移酶(AST)、球蛋白、门静脉宽度、脾脏厚度、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)呈明显正相关(r=0.391,P=0.000;r=0.261,P=0.000;r=0.336,P=0.002;r=0.611,P=0.000;r=0.391,P=0.000),与白蛋白、胆碱酯酶(ChE)呈明显负相关(r=-0.352,P=0.000;r=-0.200,P=0.005).结论血清ADA水平随乙型肝炎的病情进展逐渐升高,能较好地反映肝脏的储备功能,并在一定程度上体现肝纤维化的活动情况.
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慢性乙型肝炎合并肝脂肪变患者血脂与HBV DNA的关系
目的：探讨慢性乙型肝炎合并肝脂肪变患者不同血脂指标的表达水平及其与 HBV DNA的关系。方法收集2008年1月至2013年6月襄阳市中心医院50例经肝活组织检查确诊的慢性乙型肝炎合并肝脂肪变患者以及与其性别、年龄相匹配的50例无肝脂肪变的慢性乙型肝炎患者的血清，检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、肝功能及HBV DNA ，对检测结果进行统计学分析。结果慢性乙型肝炎合并肝脂肪变者TG、TC 、ApoB、LDL 水平显著高于无脂肪变组（P均＜0．05），而ALT、HBV DNA定量差异均无统计学意义；慢性乙型肝炎合并肝脂肪变患者 HDL、TG、ApoA1含量与HBV DNA载量呈正相关，而TC、LDL、ApoB则呈负相关；慢性乙型肝炎合并肝脂肪变患者脂肪变程度与病毒载量呈负相关。结论慢性乙型肝炎合并肝脂肪变机制倾向于认为与宿主的代谢因素有关，但病毒因素不可忽略。其血脂水平与HBV DNA载量相关，不同指标的变化不尽一致。
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肝活组织检查对慢性乙型肝炎合并脂肪肝的临床意义
合并脂肪肝的慢性乙型肝炎(CHB)患者长期肝功能异常,是由于病毒复制致炎性反应持续存在、反复持久的病毒清除引起的肝脏损伤,还是因肝细胞脂肪变引起的肝脏损伤,至今尚缺乏CHB合并脂肪肝诊断和鉴别诊断的相关标准.临床上依据症状、体征、血清生物化学及影像学结果,要明确其性质、作出正确判断也非常困难.本研究回顾性分析经肝活组织检查证实的CHB病例,以探讨肝活组织检查对CHB合并脂肪肝患者的临床意义.
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低乙型肝炎病毒载量e抗原阴性的慢性乙型肝炎病毒感染者的肝组织学研究
目的 探讨低乙型肝炎病毒基因载量(HBV DNA＜4.3 lg IU/mL)e抗原(HBeAg)阴性慢性HBV感染者[HBeAg-negative chronic hepatitis B infected patient,HBeAg(-)CHBI]有抗病毒适应证的预测因素.方法 回顾性分析179例HBeAg(-)CHBI.肝病理的组织学活动指数(HAI)和纤维化分期(S)按Knodell HAI记分系统评价,以“HAI＞3和(或)S≥3”为有治疗适应证.单变量因素分析和多元回归分析筛选治疗适应证的预测因素,使用受试者工作特征曲线(receiver operating curves,ROC)和曲线下面积(area under curve,AUC)确定预测因素的优劣.结果 HAI＞3者81例(45.3％),S≥3者72例(40.22％),有抗病毒治疗适应证的患者比例为54.7％.多因素分析显示,年龄、γ-GT、血小板计数与血清白蛋白(Alb)与肝组织损害程度以及是否需要抗病毒治疗密切相关(均P＜0.05).年龄、血小板计数、γ-GT和Alb的AUC分别为0.655、0.657、0.726和0.65,对应的约登指数分别为0.297、0.426、0.03和0.012,对预测HBeAg(-)CHBI有治疗适应证的灵敏度分别0.643、0.842、0.705和0.653.结论 54.7％的低HBV载量HBeAg(-)CHBI存在显著的肝组织学变化并有抗病毒治疗的必要性.年龄大、γ-GT升高、血小板计数减少和Alb下降是低HBV载量HBeAg(-)CHBI治疗适应证的预测因素.
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CD107a 和 CD107b 在慢性乙型肝炎不同免疫阶段的表达水平及其临床意义
目的：了解 CHB 患者不同免疫状态时外周血 CD8＋ T 淋巴细胞 CD107a 和 CD107b 的表达水平。方法 CHB 患者43例，根据免疫状态分为不典型状态23例，免疫清除10例，免疫耐受10例；另选健康对照者10名。采用流式细胞术检测各组研究对象外周血中 CD8＋ T 淋巴细胞 CD107a 和CD107b 的表达，同时对4例不典型状态患者进行肝穿刺活组织检查。统计学分析采用成组 t 检验。结果不典型状态组、免疫耐受组、免疫清除组和健康对照组外周血 CD8＋ T 淋巴细胞 CD107a 的表达频率分别为（47．28±13．16）％、（39．83±4．47）％、（66．98±5．60）％和（49．13±4．91）％，差异有统计学意义（F＝14．897，P ＜0．01）。CD8＋ T 淋巴细胞 CD107b 的表达频率分别为（20．36±11．19）％、（16．27±3．15）％、（33．53±3．86）％和（22．89±3．31）％，差异有统计学意义（F ＝9．087，P ＜0．01）。CD8＋ T 淋巴细胞 CD107a 和 CD107b 表达频率在健康对照组、免疫清除组以及免疫耐受组之间两两比较，均差异有统计学意义（均 P ＜0．05）。不同免疫状态下 CD8＋ T 淋巴细胞 CD107的表达频率均为 CD107a 高于CD107b，且差异有统计学意义（均 P ＜0．01）。免疫清除组 CD107a 表达频率与血清 ALT 水平有显著相关性（r＝0．960，P ＜0．01），不典型状态组 CD107a 表达频率与血清 ALT 水平无明显相关性（r＝0．202， P ＝0．356），4例 ALT 水平低下者接受肝活组织检查，4例肝组织炎症活动度≥G2，3例纤维化分期≥S2，且这4例患者的 CD107表达水平较高，其频率接近免疫清除组。结论 CHB 患者不同免疫状态时CD8＋T 淋巴细胞 CD107的表达频率不同，CD107a 的表达频率高于 CD107b，CD107a 和 CD107b 表达频率高，提示机体免疫激活，可能已有明显肝脏炎性反应及纤维化。
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丙型肝炎诊断试验及其应用的解析
临床上采用丙型肝炎病毒(HCV)标志来诊断丙型肝炎和评价抗病毒药物疗效,如抗HCV、HCVRNA定性和定量试验和HCV基因型;衡量丙型肝炎纤维化和肝硬化常采用肝功能试验、非创伤性肝纤维化血清学标志、影像学、肝活组织检查;丙型肝炎导致肝细胞癌(HCC)可采用甲胎蛋白(AFP)和影像学检查.
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慢性乙型肝炎中可溶性白细胞介素2受体与其它血清学指标的关系
目的:探讨血清可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)在慢性乙型病毒性肝炎(慢乙肝)中的发病机制及sIL-2R与肝纤维化指标、肝功能的相关关系.方法:对312例肝活检病人按组织病理学炎症和纤维化程度进行分级分期,同时检测了病人血清sIL-2R、肝功能及肝纤维化相关指标.结果:血清sIL-2R均值较对照组明显增高(P<0.01),增幅随着肝脏病理炎症和纤维化程度的加重而逐渐加大,各组间比较差异有显著性(P<0.05或P<0.01).sIL-2R与血清白蛋白(A)呈显著负相关,与血清脯氨酸肽酶(PLD)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)、肝功指标中的TB、DB、G、ALT、AST、AKP、γ-GT呈显著正相关(P<0.05或P<0.01).结论:慢乙肝病人血清sIL-2R水平与A呈显著负相关,与PLD、CⅣ、 LN、HA、PⅢNP呈显著正相关;sIL-2R的血清水平能反映肝脏组织学病变的程度,可作为判断肝组织炎症和纤维化程度的参考指标.
关键词： 可溶性白细胞介素2受体 病毒性肝炎 乙型肝炎病毒 肝活组织检查 血清 -
2009年AASLD慢性乙型肝炎指南(摘登)
一、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者慢性乙型肝炎诊断标准1.慢性乙型肝炎·HBsAg阳性＞6个月 *血清HBV DNA＞20000 IU/mL(10~5拷贝/mL).较低水平HBV DNA 2000～20 000 IU/mL或10~4～10~5拷贝/mL,常见于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎*持续或间歇性ALT/AST水平升高*肝活组织检查显示伴随中度或重度坏死炎症反应的肝脏炎症2.非活动HBsAg携带状态·HBsAg阳性＞6个月*HBeAg阴性、抗-HBe阳性*血清HBV DNA＜2000 IU/mL*ALT/AST水平持续正常*肝组织学活检证实无明显的肝炎
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慢性HBV感染者临床与病理诊断的比较——附187例报告
目的 探讨慢性HBV感染者临床诊断的准确率.方法 对187例慢性HBV感染者的临床、病理、免疫组化等资料进行分析.结果 187例慢性HBV感染者临床诊断轻度者的准确率为92%,而中度者只有35%;95%的慢性HBV携带者的肝组织有炎症表现;血清HBeAg和HBV DNA阳性组和阴性组肝组织HBcAg阳性率比较差异有显著性.结论 慢性乙型肝炎轻度患者临床诊断的准确率高,但在慢性HBV携带者,仅凭临床血生化检测往往要掩盖病情而延误治疗.
关键词： 乙型肝炎病毒感染者 肝活组织检查 HBsAg和HBcAg -
肝纤维化评估方法的进展
肝纤维化是一种病理过程,各种肝病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病等都可导致肝纤维化的出现.肝纤维化进一步发展可形成肝硬化,每年约有4％ ～ 10％肝硬化患者出现腹水、黄疸、静脉曲张、肝性脑病等一系列失代偿表现,同时每年约有2％ ～ 7％的患者出现肝癌[1].因此,有效的肝纤维化评估方法对于防治肝硬化及肝癌极为重要.目前,除以病史估测肝纤维化程度外,临床存在的评估方法大致可分为三类:肝活组织检查、静脉血检验以及影像学检查.
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肝纤维化的早期诊断
判断慢性肝病的肝纤维化程度及其活动度,可靠的仍属肝脏组织活检.但肝活组织检查不易为患者所接受,且存在着取材误差,故虽属"金指标”,但在实际应用中确有相当大的局限性.因此,肝纤维化判定的血清学指标正受到重视.
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IFN-γ（克隆伽玛）抗肝纤维化研究概况
我们于1999年上半年用IFN-γ开始进行临床研究。对象为中度慢性乙型肝炎与部分早期肝硬化者，肝功能失代偿者不列为研究对象。治疗周期共9个月，停药后观察3个月。疗效的主要考核依据为治疗前后的肝活组织检查，通过组织病理学检查结合相关免疫组化指标观察IFN-γ治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的终疗效。另外，将透明质酸、层粘蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原等血清肝纤维化指标和B超检查作为参考指标。我们组织了3位肝脏病理专家对60例IFN-γ治疗病例和34例对照病例的治疗前后两次肝活组织检查结果进行读片，从组织病理学上证明IFN-γ有较好的抗肝纤维化作用。 在进行IFN-γ治疗肝纤维化临床研究的同时我们还对IFN-γ抗肝纤维化的机理进行了初步探索，发现下列现象值得重视：(1)IFN-γ治疗后活化HSC（肌成纤维化细胞）明显减少；(2)IFN-γ治疗后炎症坏死有明显好转，碎屑坏死好转尤为明显；(3)IFN-γ治疗后肝细胞再生明显；(4)肝窦毛细血管好转；(5)抑制细胞外间质合成，促进其降解。
