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椎间盘源性神经痛与介入治疗技术
椎间盘突出症,是指随着人的年龄增长、椎间盘逐渐退化,同时颈或腰部椎间盘承受过度负荷或剧烈运动,导致纤维环松弛或破裂,经该处突出的纤维环或髓核挤压相邻脊神经根或硬膜囊,表现为相应部位神经性疼痛或运动功能受限的症状,称为椎间盘突出症.临床常见椎间盘突出的疼痛症状,主要表现为颈椎和腰椎间盘突出症两种.
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CT引导下胶原酶化学溶解脱出型腰椎间盘突出症586例的探讨
脱出型腰椎问盘突出症(ruptured Lumbar disc hemiation,RLDH)是指纤维环全层断裂,髓核完全穿破断裂的纤维环,突出物较大但未游离.该型椎间盘突出组织可压迫神经根或马尾神经引起严重症状.
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腰椎间盘突出症再手术原因分析与对策
腰椎间盘突出症经手术治疗后，绝大多数可获得满意疗效，但部分病例术后症状不缓解或治愈后再次复发，甚至少数患者初次手术即未能成功，还需2次手术，该病再手术率2%～9.2%［1］。结合国内有关文献，就腰椎间盘突出症再次手术的原因和预防分析如下。1 腰椎间盘突出症再手术原因探讨1.1 术式选择不当对突出组织穿破后纵韧带进入椎管并刺激和压迫部分马尾神经或术前患者有严重跛行，证实有明显椎管狭窄和突出的间盘组织及后纵韧带有钙化者错误地采用前路途径摘除，病情复杂，术前定位不确切或老年患者，常合并有椎管狭窄，而采用了开窗的途径切除病变，后路手术时，减压范围过大，脊柱的稳定结构受到破坏，随着年龄的增大，脊柱周围各种软组织和腰间盘进一步退变，失去正常的稳定功能，从而导致椎间盘再突出。1.2 手术探查不仔细在手术摘除突出的髓核时：①未找到突出的椎间盘，常见于间隙定位错误，在椎板切除不够，显露不充分时，又遗漏旁侧型突出；还可出现可还纳性突出未能识别和处理的情况；②多处椎间盘突出仅处理一处，术后症状不缓解或稍减轻；③摘除髓核不充分，术后很快又突出或破入椎管内的髓核碎块未取净；④术中未用软质的神经剥离子认真探查，未处理合并存在的椎管狭窄。1.3 医源性因素腰椎间盘探查中，由于解剖关系不熟悉，经验不足，手术操作粗暴，往往造成：①术后椎管内形成较多瘢痕组织，压迫束带，而造成医源性椎管狭窄；②还有人在找不到突出时就以扩大减压和/或椎板融合代替髓核摘除，都是不恰当的；③手术过程中，有时操作很困难，易撕破硬膜囊，硬膜损伤后未细致修复，术后形成脑脊液囊肿；④术后指导患者进行腰腹肌肉和下肢训练也是重要的，可防止神经根粘连和肌肉萎缩无力，增强脊柱的稳定性，有利于防止腰椎间盘再突出，并且不宜过早恢复工作，在一定时间内仍需限制活动，避免重劳动和剧烈运动，防止再度外伤，都是不可忽视的因素。
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椎间盘退变与脊柱生物力学的关系
一、椎间盘的特点正常椎间盘位于上下椎体之间,由纤维环和髓核构成.纤维环呈层状环绕,排列紧密,富含纤维,其中以Ⅰ型胶原为主,同时含有其他类型的胶原.纤维环包裹在胶冻样的髓核外周,使椎间盘能承受一定的压力负荷.髓核主要由胶原(主要为Ⅱ型胶原)、蛋白多糖、髓核细胞构成,其中蛋白多糖有亲水性,使髓核能对抗压力,缓冲脊柱的震荡.Poiraudeau等[1]发现椎间盘外周为纤维环和中央为髓核,髓核和纤维环中的细胞数量均较少,细胞外基质含量较丰富.椎间盘内的细胞有脊索细胞、类软骨细胞、成纤维细胞等.脊索细胞存在于胚胎期的髓核内,出生后逐渐减少,正常人10岁以后消失.类软骨细胞主要存在于髓核及纤维环的内层,而纤维环的外层的细胞以成纤维细胞为主.类软骨细胞能够产生骨形态发生蛋白(BMP)、转化生长因子(TGF)、类胰岛素生长因子(IGF)等生长因子及白细胞介素(IL-1,IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子.
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扩大开窗双节段神经根管减压治疗腰椎间盘突出症的远期疗效观察
目的 观察扩大开窗双节段神经根管减压加髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的远期临床疗效.方法 分析196例腰椎间盘突出症采用扩大开窗双节段神经根管减压加髓核摘除术的资料.结果 本组随访半年～3年和3～10年术后疗效经评定后,优良率比较(94.9％和91.4％)差异无统计学意义(P＞0.05).结论 采用扩大开窗双节段神经根管减压可预防继发性神经根管狭窄而造成的神经根卡压症状,可提高手术的远期疗效.
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腰椎间盘突出症术中髓核摘除量的分析
目的 探讨腰椎间盘突出症术中髓核摘除的适宜量,减少复发率.方法 采用髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症316例.结果 本组获随访2～3年,切口一期愈合,术后2.5年疗效评定结果:优良305例,差11例,优良率96.5％；复发5例,再手术3例.结论 术前根据CT或MRI片测量、术中测量标本体积的方法,能较彻底的摘除髓核从而提高手术疗效,减少复发率.
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射频热凝术治疗腰椎间盘突出症髓核体积值变化与疗效的相关性探讨
目的 观察射频热凝术治疗腰椎间盘突出症前后髓核组织突出部分体积变化与症状变化之间的相关性.方法 采用CT引导下射频热凝治疗腰椎间盘突出症,测量治疗前后髓核突出部分的体积值,并与症状变化对比.结果 L4、5髓核体积平均减小(0.180±0.104)cm3,L5S1髓核体积平均减小(0.165±0.082)cm3,体积缩小与肌力改变、直腿抬高度数变化、VAS评分无相关性(P>0.05).结论 射频热凝术治疗腰椎间盘突出症,髓核体积的变化并不是决定患者疗效的唯一因素.
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腰椎间盘突出症髓核组织磷脂酶A2表达的临床研究
目的探讨磷脂酶A2在腰椎间盘突出症诱发腰腿痛中的可能作用.方法①术前1 d收集腰椎间盘突出症患者的一般临床资料,包括病程、年龄、性别等,并进行患者的腰腿痛评定;②采集术中标本进行冰冻切片,应用SP法行免疫组织化学检测sPLA2及cPLA2在髓核组织中的表达;③应用SPSS 11.5统计软件进行分析.结果①实验组髓核中的sPLA2及cPLA2表达率明显高于对照组,且与患者的疼痛程度密切相关;②髓核中sPLA2及cPLA2的表达位置主要为多核大细胞.结论磷脂酶A2在腰椎间盘突出症诱发腰腿痛中发挥着重要的病理作用,且其表达与退变髓核可能存在一定关系.
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双侧开窗治疗中央型腰椎间盘突出症
中央型腰椎间盘突出症传统手术方法采用全椎板切除摘除髓核,创伤较大,且有一定的并发症.自1998年3月～2003年8月采用双侧开窗术治疗中央型腰椎间盘突出症31例,取得良好的疗效.现报告如下.
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骨刀开窗和刮除髓核手术治疗腰椎间盘突出症53例临床研究
我院自1999～2003年采用骨刀开窗和刮除髓核手术治疗腰椎间盘突出症53例,取得了满意的疗效.总结如下.
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后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄30例分析
显微内窥镜椎间盘摘除术(MED)是在放大数十倍的内窥镜电视监视下完成的手术操作,具有微创,直接摘除髓核,切除椎板,解除神经根压迫的特点,能广泛用于腰椎间盘突出症及部分腰椎管狭窄的病人.自2001年12月～2002年7月应用此项技术治疗腰椎间盘突出症及选择性地应用于腰椎管狭窄症30例,远期疗效满意.
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AAV-TGFβ1的构建及其与AV-TGFβ1对髓核细胞蛋白多糖合成影响的比较
目的 探讨转化生长因子β1腺相关病毒表达系统(AAV-TGFβ1)的构建及其与转化生长因子β1病毒表达系统(AV-TGFβ1)对髓核细胞蛋白多糖合成影响的比较.方法 采用PCR技术扩增转化生长因子β1(TGFβ1)基因,并于其两端分别连接EcoRI和SalI酶切位点.将TGFβ1基因亚克隆于腺相关病毒(AAV)载体中,并经酶切和测序分析进行鉴定.AAV-TGFβ1病毒被包装并转染H293细胞,通过免疫荧光检测AAV介导的目的基因表达.利用AAV-EGFP病毒检测AAV对髓核细胞的转染效率.AAV-TGFβ1和AV-TGFβ1分别转染髓核细胞后,通过Antonopulos法检测蛋白多糖的合成.结果 测序分析证明TGFβ1序列与NCBI Gene Bank所报道的一致.经酶切鉴定证实AAV-TGFβ1重组质粒被成功构建.AAV可介导TGFβ1高效表达并高效转染髓核细胞.AV-TGFβ1可快速一过性地促进髓核细胞蛋白多糖合成,而AAV-TGFβ1可稳定促进蛋白多糖合成.结论 AAV-TGFβ1病毒被成功构建并可稳定地促进髓核细胞蛋白多糖的合成.
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背根神经节内注射药物对髓核致炎作用的影响
目的 探讨背根神经节(DRG)内注射药物对髓核所致炎性神经痛的作用.方法 大鼠自体髓核移植至单侧L5,L6神经节周围,观察大鼠机械刺激,热刺激回缩阈值变化率及背根神经节形态学改变.给予相应致炎神经节内药物干预,观察其对大鼠行为学及相应神经节形态学改变的影响.结果 自体髓核移植可以导致明显的机械刺激痛觉过敏及神经节的炎性病理改变,背根神经节内注射地塞米松,可以显著改善髓核所致的机械刺激痛觉过敏(P＜0.05)及炎性反应的程度.结论 背根神经节内注射地塞米松有助于改善髓核组织引起的炎性神经痛.
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1.5T 磁共振 T2值定量测定在评价腰椎间盘退行性变中的价值研究
目的：探讨 MRI T2弛豫时间在腰椎间盘退行性变中的研究价值。方法前瞻性纳入2013年10月至2015年5月，因腰背部疼痛来我院就诊的患者50例(248个椎间盘)，其中男24例，女26例，年龄18～78岁，平均(42±15)岁。行腰椎1.5 T MRI 检查，常规矢状位 T1WI 及 T2WI、横断位 T2WI，并行正中矢状位 T2 mapping 成像，根据 Pfirrmann 标准将248个腰椎间盘分级，并测量髓核及纤维环前、后缘的 T2值。采用单因素方差分析分别比较各级髓核( nucleus pulposus，NP )和纤维环( annulus fibrosus，AF )前、后缘 T2弛豫时间差异有无统计学意义，并测量 T2值与年龄、分级的 Pearson 相关性，分级与年龄的 Pearson 相关性。结果共计测量248个椎间盘，统计结果示：(1)腰椎间盘各分级 NP 的 T2值随分级的增高而减小；(2)腰椎间盘各分级 AF 前缘 T2值随分级的增高无明显变化；(3)腰椎间盘各分级 AF 后缘随 T2值分级的增高呈下降趋势；(4)50例腰痛患者年龄与腰椎间盘分级呈弱正相关，年龄与椎间盘 AF 前、后缘 T2值呈弱负相关，年龄与 NP T2值呈中度负相关。腰椎间盘 AF 前、后缘 T2值与各分级均呈弱负相关；腰椎间盘 NP T2值与各分级呈高度负相关。结论腰椎间盘 T2值可以很好地体现其退行性变的程度，并可以进行量化分析，T2 mapping 成像技术可以为诊断腰椎间盘早期退行性变提供影像学依据。
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水通道蛋白1在不同程度退变腰椎间盘中的表达及意义
目的 观察水通道蛋白1在退变腰椎间盘组织中的表达变化,研究其与椎间盘退变的关系.方法 实验组取材于经手术治疗腰椎间盘突出症患者椎间盘标本30例,突出型、脱出型、游离型各10例;对照组取材于腰椎损伤致椎体骨折患者切除椎间盘10例.应用免疫组织化学法检测水通道蛋白1在椎间盘组织中的表达.结果 (1)苏木精-伊红染色显示,对照组椎间盘组织仍保持着致密的板层结构,实验组椎间盘组织多呈纤维化样改变.(2)各组髓核细胞中水通道蛋白1表达均明显高于同组纤维环细胞中的表达(P≤0.01).(3)实验组突出型椎间盘标本髓核及纤维环细胞中水通道蛋白1表达明显低于对照组(P＜0.01),脱出型和游离型椎间盘标本中水通道蛋白1表达明显低于突出型 (P＜0.01).结论 水通道蛋白1随着椎间盘突出、脱出、游离不同程度退变,表达呈逐渐下降趋势.
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组织工程学黄韧带干细胞的筛选与鉴定
目的:通过Fibronectin介导进行差别粘附法筛选出入黄韧带干细胞并进行鉴定,探讨其作为组织工程种子细胞的可行性.方法:从椎间孔镜或椎间盘镜微创手术中获取10例人黄韧带标本,机械-酶消化法联合获取原代细胞,扩增第二代后接种于Fibronectin包被过的培养瓶.流式细胞仪检测细胞表面特异性标志物.免疫组化方法测定干细胞表达相关特异性蛋白.使用干细胞诱导培养基(实验组)向成骨、成脂、成软骨多向诱导分化,使用常规生长培养基培养者作为阴性对照(对照组),分别行茜素红染色、油红O染色、阿利辛兰染色鉴定.PT-PCR检测成骨、成脂肪、成软骨基因表达.取同一患者的髂骨骨髓提取骨髓间充质干细胞,统计学分析黄韧带干细胞与骨髓间充质干细胞的细胞周期、增殖能力和干性基因表达差异.结果:原代细胞形态呈三角形或多角形,经Fibronectin介导粘附培养后形态比较均一,呈长梭形克隆群.流式细胞仪检测筛选后的黄韧带干细胞CD90、CD73阳性率＞96.8％,CD105阳性率＞95.9％,而stro-1为阴性.实验组茜素红染色呈强阳性,油红O染色可见大小不等脂滴呈红色,阿利辛兰染色大量蛋白聚糖聚集呈蓝色,对照组均为阴性.PT-PCR测定实验组成骨基因(OC、ALP、RUNX-2)、成脂肪基因(LPL、APP、PPA R2)、成软骨基因(COLⅡ、AGG、SOX9)显著上调,其中RUNX-2在对照组有低水平表达.免疫组化显示黄韧带干细胞和骨髓间充质干细胞均表达a-SMA、Ⅰ型胶原、纤连蛋白,但均不表达Ⅱ型胶原.两种干细胞均超过80％的细胞比例处于G0/G1期提示都有很强自我更新能力(P＞0.05).CCK-8检测不同时间点两种细胞的增殖能力,在第1～10天时OD值逐渐增加,第10～14天达稳定状态,二者有相似的增殖能力(P＞0.05).两种干细胞均表达干性基因NONAG、OCT-4、SOX2,组间差异无显著性(P＞0.05).结论:通过Fibronectin差别粘附筛选法可有效筛选纯化出黄韧带干细胞,其可向成骨、成脂、成软骨多向分化,为组织工程技术治疗退变椎间盘提供了新的种子细胞.
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椎间盘髓核细胞中Sox9与Ⅱ型胶原基因表达的关系
目的:探讨椎间盘髓核组织中Sox9基因表达的变化及其与Ⅱ型胶原基因表达的关系.方法:将30个椎间盘组织按Thompson分期分为Ⅰ～Ⅳ期,应用RT-pCR、Western b1ot和免疫组化方法检测各期间盘组织中Sox9、Ⅱ型胶原基因的mRNA和蛋白表达;应用SPSS 10.0统计学软件,采用单因素方差分析、t检验和Pearson相关性检验分析两者的相互关系.结果:椎间盘髓核组织中Sox9 mRNA的表达量在总体上低于Ⅱ型胶原,Sox9蛋白表达位于细胞核中而Ⅱ型胶原主要位于细胞间质内,Sox9在Thompson Ⅰ期椎间盘的细胞核内表达很强而在Ⅳ期则很弱甚至缺失;从Thompson Ⅰ～Ⅳ期两种基因的mRNA和蛋白表达水平均逐渐降低,各分期间有显著性差异(P＜0.05).Thompson Ⅰ～Ⅳ期标本中Ⅱ型胶原与Sox9表达量的下降趋势相近.结论:Sox9和Ⅱ型胶原基因表达水平与Thompson分期密切相关,随椎间盘退变程度加重表达逐渐降低,且两者下降趋势相近.
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成骨蛋白-1对髓核抽吸术后兔腰椎间盘组织病理变化的影响
目的:观察成骨蛋白-1(osteogenic protein-1,OP-1)对髓核抽吸术后兔椎间盘组织病理变化的影响.方法:32只日本大耳白兔,用21号针头行L1/2、L3/4椎间盘后外侧穿刺,抽吸出部分髓核组织,L3/4用微量注射器注射OP-1 25μl作为实验椎间盘(OP-1组),L1/2注射25μl生理盐水作为对照椎间盘(Saline组),L2/3作为正常对照椎间盘(正常组),术后2周、4周、8周、12周分别随机处死8只兔,每只取L1/2、L2/3和L3/4椎间盘,切片,行Masson染色,观察椎间盘组织病理学变化情况.结果:正常对照组椎间盘髓核组织胶原稀疏、排列有序,细胞可呈岛状分布,纤维环胶原纤维排列整齐,无扭曲及无分层现象,术后2周、4周、8周、12周椎间盘组织病理变化不明显.Saline组椎间盘术后2周时髓核部分缺失,胶原排列紊乱,出现大量分布不均匀的无定型颗粒;术后4周髓核组织裂隙形成,出现较多的类软骨细胞,胶原纤维扭曲严重；术后8周髓核组织广泛裂隙,胶原排列极其紊乱,出现介于类软骨细胞及纤维细胞之间的细胞,较明显的分层裂隙,胶原纤维极度扭曲,部分断裂；术后12周凝胶状髓核组织呈现明显纤维化,髓核内出现较多纤维样细胞,类软骨细胞数量明显减少,纤维环出现巨大分层裂隙,伴有部分纤维环断裂.OP-1组椎间盘术后2周髓核胶原排列尚有序,髓核细胞仍较多,纤维环形态接近正常;术后4周髓核组织轻微裂隙,胶原排列紊乱,髓核细胞减少,出现类软骨细胞,内层纤维环胶原纤维轻度扭曲;术后8周髓核组织较多裂隙,胶原扭曲,类软骨细胞增多,内层纤维环胶原纤维明显扭曲,排列紊乱；术后12周时类软骨细胞仍较多,出现少量介于类软骨细胞与纤维细胞之间的细胞,全层纤维环胶原纤维扭曲,排列紊乱,但外层纤维环仍完整,纤维环无巨大裂隙出现.结论;OP-1能延缓后外侧纤维环穿刺髓核抽吸术后兔腰椎间盘髓核细胞及纤维环的退变.
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非接触共培养脊索细胞诱导骨髓间充质干细胞向类软骨细胞分化的实验研究
目的:分离兔髓核脊索细胞(notochordal cells,NC)及骨髓间充质干细胞(mesenchymal stem cell,MSC),通过非接触共培养探讨NC对MSC细胞表型的影响.方法:4～6周龄新西兰兔8只,取胸腰段脊柱的髓核,用密度梯度离心提取NC,同时取其股骨骨髓用FICOLL液分离MSC,将NC和MSC等比例(1:1)通过transwell培养板进行非接触共培养作为实验组,单纯MSC细胞培养作为对照组,光镜下观察细胞的生长情况.对两组的MSC行免疫组化及RT-PCR、Western-blot检测MSC细胞表型的改变情况.结果:原代NC呈圆形或椭圆形,细胞体积大,细胞增殖不明显;MSC贴壁生长,呈三角形或梭形,漩涡状排列.甲苯胺蓝染色:对照组MSC细胞核淡染,胞体染色不明显,染色阴性;实验组MSC可见从第3天开始胞体及胞外基质出现紫红色,第5天染色更加明显.Ⅱ型胶原免疫组化对照组MSC淡染,细胞形态不清楚;实验组第3天出现MSC内出现棕黄色深染,随着时间推移细胞染色加深呈阳性表现.RT-PCR检测,经过5d非接触共培养后实验组蛋白聚糖的基因表达为对照组的2.35倍(P＜0.05),Ⅱ型胶原的基因表达为对照组的1.61倍(P＜0.05),对照组Ⅰ型胶原的基因表达为实验组的2.56倍(P＜0.05).Western-blot检测后发现:经过5d非接触共培养,实验组蛋白聚糖的含量为对照组的1.61倍(P＜0.05),Ⅱ型胶原的表达为对照组的10.04倍(P＜0.05)(P＜0.05).结论:在非接触共培养条件下脊索细胞可以诱导骨髓间充质干细胞表型发生变化,向类软骨细胞方向分化,这将为组织工程化髓核的种子细胞筛选提供新选择.
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不同参数Nd:YAG激光对椎间盘髓核组织消融能力的实验研究
目的:比较不同参数Nd:YAG激光(1064nm)对髓核组织的消融能力.方法:新鲜山羊腰椎标本制作成脊柱功能单位144个,随机分为18组,每组8个.前9组采用间断发射激光行髓核消融术(A方法),消融总能量和脉冲频率分别为250J/10Hz(A1组)、250J/20Hz(A2组)、250J/30Hz(A3组),500J/10Hz(A4组)、500J/20Hz(A5组)、500J/30Hz(A6组),750J/10Hz(A7组)、750J/20Hz(A8组)、750J/30Hz(A9组)；后9组采用连续发射激光行髓核消融术(B方法),消融总能量和脉冲频率分别与A方法各组对应.采用1064nm Nd∶YAG激光,脉宽0.4ms,激光发射功率为10W.A方法激光每次发射持续时间1s,再次重复发射的间歇时间1s.测量消融前后标本的质量,并用游标卡尺测量汽化腔大小.结果:A方法在相同总能量条件下,脉冲频率20Hz时,消融量及汽化腔长、宽轴大于10Hz与30Hz组；脉冲频率相同条件下,能量750J时的消融量和汽化腔长、宽轴大于250J与500J组；频率与能量无交互作用.B方法在脉冲频率相同条件,能量750J时的消融量和汽化腔宽轴均大于250J与500J组,频率与能量无交互作用；频率20Hz、能量750J时,汽化腔长轴大.相同参数激光消融量除750J/30Hz时B方法大于A方法,其余各组两种方法均无统计学差异；汽化腔长轴250J/30Hz、750J/20Hz、750J/30Hz时两种方法比较无统计学差异,其余各组汽化腔长轴B方法均大于A方法;汽化腔宽轴500J/10Hz、500J/30Hz时B方法大于A方法,其余各组两种方法比较无统计学差异.结论:相同参数下,Nd:YAG激光发射方式影响激光对山羊髓核的消融量及汽化腔形态.相同发射方式下改变激光参数可影响激光的消融能力,相同能量下,激光脉冲频率影响激光的消融能力；相同脉冲频率下,激光能量越大消融能力越强.
关键词： 经皮激光椎间盘减压术 激光参数 髓核 消融能力 山羊
