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创伤严重度综合评定计分法对创伤患者的死亡评估
目前临床常用创伤严重度评分方法比较多,如国际上常用的急性生理学和慢性健康状况评分(APACHE)[13]、简化急性生理学评分(SAPS)[46]、治疗干预度评分(TISS)[7].
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严重创伤患者医院感染的护理与控制对策
目前引起医院感染的因素很多,严重创伤患者由于低血容量性休克、感染性休克更容易合并医院感染.总结我院1995-1998年救治的180例严重创伤患者,资料如下.
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436例危重创伤的急诊救治
回顾性分析我院1993年1月~1997年12月急救手术的436例危重创伤患者的抢救情况如下.1 临床资料1.1 病例:436例中男292例,女144例;年龄3~82岁,平均35.5岁;19~39岁305例,占69.95%.交通事故伤151例(34.63%),刀伤130例(29.82%),高空坠落伤64例(14.68%),钝器伤48例(11.01%),枪伤15例(3.44%),其他伤28例(6.42%).
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创伤严重度综合评定计分法在创伤监护中的应用
1998年4月~1999年5月,我院ICU运用创伤严重度综合评定计分法[1]对60例创伤患者依据计分高低进行病情评估,合理安排护理人员,提高了护理质量,减少了并发症的发生率,降低了病死率.报告如下.
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全身炎症反应综合征评分能独立预警多发伤患者的感染发生
全身炎症反应综合征评分(SIRS评分)已证明是判断外科危重患者预后的指标,但它是否能预警创伤患者的感染一直存在着争议。近美国的一项多中心研究报告表明,多发创伤患者入院时进行SIRS评分确能预警感染发生。研究者在18个月中,共观察了创伤中心收治的4 887例多发伤患者,根据年龄和创伤严重程度评分(ISS)进行分组。住院后每位患者感染的危险性先由一位感染病专家筛选后,然后对感染的高危患者每日进行各项感染指标的检测,采用美国感染学会公认的感染诊断标准进行诊断。研究结果显示,4 887例创伤患者中共有1 850例(38%)发生感染〔平均年龄(43±19)岁,ISS(16±9)分,平均住院时间6.5日,病死率2.7%〕,其中577例(31%)为入院以后发生的感染(平均住院时间20.2日,病死率7.8%),显著高于整个感染组(P<0.001)。多发伤患者的体温、心率、呼吸、白细胞计数4项SIRS指标以及低温、白细胞增多是感染发生时变化显著的预警指标,但需用患者的年龄和创伤评分修正;当用多重回归分析时,SIRS评分的4项指标中任2项的预警意义增大。研究者认为,SIRS评分中2项达到标准对于判断多发创伤患者是否发生感染及预后具有显著和独立的预警意义,每日进行SIRS评分是早期评价创伤后感染的有价值的方法。胡 森编译自《Journal of Trauma》 2001,50:817820
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创伤患者病程早期和晚期血浆DNA的变化
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有关脓毒症和无菌性炎症反应基因诊断的一项多队列分析
虽然目前已发表了很多有关脓毒症基因表达的研究,但如何鉴别脓毒症与无菌性全身炎症反应综合征(SIRS)在很大程度上仍取决于临床推测。近期有学者通过脓毒症基因表达数据库进行了一项多队列分析,旨在找出一些特定基因用以区分无菌性炎症和脓毒症患者。该研究通过对脓毒症基因表达数据库的全面搜索,确定了27个数据集与纳入标准匹配。5个数据集(n=663)比较了同时间内发生无菌性炎症反应(SIRS /创伤)与感染的患者。对这些数据进行相关多队列分析后发现,有11个差异表达基因在所有人群中具有良好的诊断能力〔受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.87,95%可信区间(95%CI)为0.70~0.98〕。进一步将这11个基因在15个独立的队列中进行比较验证,分为①时间匹配条件下感染与非感染的创伤患者(4组);②不同时间段重症加强治疗病房(ICU)/创伤感染患者(3组);③健康受试者与脓毒症患者(8组)。队列分析后发现,与仅用SIRS比较,SIRS联合11个基因集可提高预测感染的效能(连续净重新分类指数0.9)。总体来说,该时间匹配队列分析产生的11个基因集可有效区分无菌性炎症与感染性炎症,从而提示了脓毒症基因诊断的价值。
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总细胞因子免疫检测——一种更准确的细胞因子测定方法
体内细胞因子含量的变化能反映机体各器官内的炎症反应与修复过程。细胞因子表达紊乱与器官功能障碍有关,但目前细胞因子的检测结果与患者病情变化常不一致。近,美国的研究人员采用一种新的竞争性结合免疫分析技术,研究了创伤患者早期血液中游离型与结合型的细胞因子含量的变化, 并与目前常用的标准酶联免疫吸附(ELISA)方法进行了比较。研究人员抽取了创伤患者入院时的外周血液, 但将转院、妊娠、24小时内死亡患者和获得性免疫缺陷、化疗、器官移植以及其他慢性免疫疾病患者除外。采用竞争性结合免疫分析和ELISA方法两种方法分别检测血清中总细胞因子和游离型细胞因子的含量,包括白介素1(IL1)、IL6和IL10。结果发现,竞争免疫法测出的总细胞因子浓度显著高于ELISA方法的测值,约10~500倍,两种检测方法之间缺乏相关性(r2=0.193)。采用ELISA方法检测正常人与创伤患者细胞因子浓度无显著差异(IL1为56 ng/L vs.37 ng/L,IL6为16 ng/L vs.25 ng/L,IL10为14 ng/L vs.26 ng/L),而用竞争免疫法检测,创伤患者血清细胞因子浓度显著高于正常对照组(IL1为3 320 ng/L vs.1 470 ng/L,P<0.05;IL6为2 415 ng/L vs.1 048 ng/L,P<0.05;IL10为2 307 ng/L vs. 1 480 ng/L,P< 0.05)。研究者认为,采用竞争性结合免疫分析技术检测血清和体液中结合与游离的细胞因子总水平,对于反映机体损伤和修复过程中的细胞因子表达紊乱更为准确和客观。胡 森编译自《Journal of Trauma》2001,50:821825
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严重创伤患者成分输血比例对患者预后的影响:一项多中心随机对照试验
?出现休克的严重创伤患者往往需要大量输血治疗,已有研究显示早期提高输注血制品的比例(血浆、血小板及红细胞)可以改善患者的预后,但目前尚缺乏大样本多中心临床试验证据。为此,有学者进行了一项3期多中心随机对照试验,旨在评价严重创伤患者不同成分输血比例(血浆、血小板、红细胞比例为1:1:1对1:1:2)对患者预后的影响。研究对象为在2012年?8月至2013年12月期间收治于北美12个一级创伤中心的680例严重创伤并预计需要进行大量补液的患者。根据血浆、血小板、红细胞比例分为1:1:1组和1:1:2组。主要评价指标为伤后24?h及30?d的全因病死率;其他评价指标包括患者止血情况、血制品输注总量、并发症发生率、需要手术的比例及其他功能性指标。结果显示,1:1:1组和1:1:2组患者的24?h和30?d全因病死率并无显著差异(24?h全因病死率:12.7%和17.0%,P=0.12;30?d全因病死率:22.4%和26.1%,P=0.26)。?1:1:1组中患者因失血过多(24?h内死亡的主要原因)而死亡的发生率明显低于1:1:2组(9.2%比14.6%,P=0.03),患者止血的比例较1:1:2组高(86%比78%,P=0.006),伤后24?h输注血浆(U:7比5,P<0.001)和血小板的总量较多(U:12比6,?P<0.001),两组红细胞的输注量相近(均为9?U);其他评价指标包括急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、静脉血栓、脓毒症及输血相关并发症等在两组间并无统计学差异。研究人员据此得出结论:对于伴有大出血的严重创伤患者,早期输注?1:1:1或1:1:2的血浆、血小板、红细胞对患者伤后24?h及30?d全因病死率并不明显影响;但输注1:1:1的血浆、血小板、红细胞能使患者更容易止血,并能降低患者因失血过多而造成死亡的风险。
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不断提高对创伤性休克的认识和处理能力
创伤是平时和战时常见的损伤.目前,创伤的发病因素和致伤原因更加复杂,除传统的意外事故和战伤外,又增加了以爆炸和中毒为主要致伤原因的突发性损伤,其特点为伤情复杂,群体为主,复合伤多,伤势急重,致命性强,死亡率高.在现场和医院急救过程中,抓主要矛盾、建立绿色通道,对提高严重创伤患者的生存率有重要意义.
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创伤性休克患者血清丙氨酸转氨酶的变化及其临床意义
分析15例创伤性休克患者血清丙氨酸转氨酶(ALT)变化,报告如下.1 病例与方法1.1 病例:休克组:15例中男13例,女2例;年龄25~60岁;其中多发伤9例,挤压伤2例,创伤性血胸1例,大面积烧伤3例;按休克指数又分为3个亚组.对照组:同期住院无休克的创伤患者10例,男7例,女3例;年龄18~50岁;其中股骨骨折4例,胫、腓骨骨折3例,骨盆骨折2例,多发性肋骨骨折1例.2组患者既往均无肝脏疾患.
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2010版《欧洲严重创伤性出血治疗指南》解读
提高严重创伤的救治水平是全球所面临的艰巨任务,如何实现“早期处理难于控制的出血,从而降低院内创伤患者病死率”是业界关注的问题.2005年泛欧洲多学科(外科学、麻醉学、急诊医学、重症医学及血液学)专家为此成立了创伤出血高级处理特别工作组(task force for advanced bleeding care in trauma),于2007年发布了首个严重创伤出血处理指南,2010年进行了更新.指南的制定、分级采用了评估、进展和评价分级系统,推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C.
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应加深对原发性多脏器功能不全综合征的认识
单一或多个重要脏器直接损伤在创伤患者中为常见,尤其是多发伤和复合伤者.在创伤前期因重要脏器功能受损后不能立即恢复同样可导致患者死亡.众多的研究表明,重要脏器的直接损伤对创伤患者的病情发展与转归有着重要的影响.
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对开腹经膈肌下抬挤心脏心肺复苏术的评价
既往对于各种原因与不同环境下出现的心搏骤停,尤其是对腹部创伤患者在开腹手术等特殊条件下出现的心搏骤停,常用的心肺复苏(CPR)方法有胸外按压CPR及开胸心脏按压术(OCCPR)~([1-2]).
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静脉-静脉体外生命支持可改善存在急性低氧性呼吸衰竭成人创伤患者的生存率:一项多中心回顾性队列研究
静脉-静脉体外生命支持(V-V ECLS)运用于成人创伤患者重型呼吸衰竭治疗已有报道。然而,许多创伤中心并没有开展ECLS技术,有经验开展ECLS和管理ECLS患者的创伤外科医生还比较缺乏,目前也几乎没有明确证据支持在严重创伤患者中开展ECLS。近期有学者进行了一项多中心回顾性队列研究,确定V-V ECLS是否可以提高创伤后严重低氧性呼吸衰竭患者的生存率。研究者对有详细记录的急性低氧性呼吸衰竭患者的数据进行了回顾性分析(数据经过2个美国大学1级创伤中心外科医生验证)。研究对象为2001年1月至2009年12月年龄16~55周岁、存在急性低氧性呼吸衰竭的创伤患者。在其他抢救治疗无效的情况下,一组接受V-V ECLS治疗(ECLS组,26例),另一组接受机械通气管理(CONV组,76例)。主要终点指标为出院生存率;次要终点指标为重症监护病房(ICU)住院时间、总住院时间、机械通气时间、需要干预的并发症发生率。结果显示,调整后的生存率在ECLS组更高〔调整后的比值比=0.193,95%可信区间(95%CI)=0.042~0.884,P=0.034〕。两组机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间无差异。ECLS组患者接受了更多的输血,有更多的出血并发症;而CONV组患者肺部并发症较多。在年龄和肺损伤严重程度相匹配的17例ECLS患者与17例CONV患者的队列分析中,ECLS组也表现出更高的生存率(调整后的比值比=0.038,95%CI=0.004~0.407,P=0.007)。该研究显示:V-V ECLS与存在急性低氧性呼吸衰竭的成年创伤患者的生存率独立相关。创伤患者急性低氧性呼吸衰竭常规治疗无效时应考虑V-V ECLS治疗,如果无法开展ECLS,可转移到ECLS中心治疗。
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伤害控制骨科学及其进展
伤害控制骨科学(damage control orthopaedics, DCO)指运用与于伤害控制外科学(damage control surgery, DCS)相同的原则来指导治疗伴有骨折的严重多发创伤患者.伤害控制一词早源于美国海军,而伤害控制外科学的概念是指外科对于多发创伤进行分阶段救治,早期主要进行挽救生命性治疗而不是确定性的损伤修复,以提高临床结果[1].
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扩大额颞瓣减压术治疗重型额颞部创伤--附21例分析
我院自1999年2月~2002年3月采用扩大额颞瓣减压术治疗21例重型额颞部创伤患者,获得较好疗效,结果报告如下.
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应重视颅脑创伤合并脊髓损伤的救治
据统计,在美国1982-1989年发生的创伤患者中,约2.6%伴有急性脊髓损伤.这些患者的平均年龄为33岁左右,致伤原因以车祸伤和坠落伤为主,损伤部位55%发生于颈段脊髓,30%于胸段脊髓,15%于腰段脊髓.其中有43%~46%的患者出现脊髓损伤平面以下的完全性运动功能和感觉功能丧失.有关颅脑创伤合并脊髓损伤的相关文献报道鲜见.笔者认为,作为创伤外科或神经外科创伤专业的临床医师,对颅脑创伤合并脊髓损伤的处理原则应有足够的认识.
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审核创伤死亡的方法
对创伤死亡进行审核是评价创伤中心救治质量的一个重要组成部分,为了获得一个公认的创伤救治质量评价标准和便于各医疗单位进行比较,用量化的方法评价救治结果,对因潜在的医疗问题造成患者死亡进行审核尤为重要.但单一方法包含许多不确定的因素[1],我们用TRISS法[2,3]和多伦多[4](Toronto)法联合审核确定创伤患者的非正常死亡.
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创伤抢救中的急救护理
我院急诊科1997年12月~1998年12月共急救护理了 96例创伤患者,报告如下.