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重型颅脑损伤术后颅内感染的临床诊治
重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后头皮、颅骨、硬脑膜均已开放,许多因素均可导致患者并发颅内感染.此种颅内感染常与脑积水、脑水肿、脑膨出等同时存在,相互影响而加重,直接影响患者预后[1]. 为了探讨其发生的原因和处理方法,笔者对2000年1月～2003年5月期间14例重型颅脑损伤术后并发颅内严重感染病例作了回顾性分析,报告如下.
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严重开放性颅面颌损伤42例
笔者自1986年8月至1999年12月共收治严重开放性颅面颌损伤42例，现将救治体会报告如下。临床资料本组42例，男33例，女9例；年龄6～63岁，平均31.5岁。伤因：交通伤18例，刀斧伤10例，坠落伤5例，火器伤9例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)为：3～5分11例，6～8分31例。损伤类型：脑挫裂伤23例，同时有脑干损伤4例，伴颅内血肿18例(硬膜外血肿8例，硬膜下血肿4例，脑内血肿6例)；经颌面、眶、副鼻窦贯通性颅脑伤6例；颌骨伤中下颌骨骨折4例，上颌骨骨折7例，颧骨骨折5例。处理：给予清创，血肿清除，吸除碎裂脑组织，取出异物，并依据病情行去骨瓣减压、气管切开、颌骨复位内固定、弹性吊颌帽固定或颌间弹性牵引复位固定。结果：良好14例，中残6例，重残4例，植物状态2例，死亡16例。
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小儿颅脑损伤并发多器官功能不全综合征31例
小儿颅脑损伤并发多器官功能不全综合征(MODS)国内报道很少。笔者对近10年来的31例进行回顾性分析，总结报告如下。临 床 资 料 1. 一般资料：男20例，女11例；年龄＜3岁7例，3～6岁8例，7～14岁16例。受伤原因：坠落跌倒伤19例，交通伤10例，其他2例。入院时GCS 3～8分23例，其中3～5分8例，9～12分6例，13 ～14分2例。受伤距入院时间：短30 min，长22 d，平均2 d。伤后发生MODS时间1～27 d，平均7.8 d。治疗结果：治愈11例，中残2例，死亡18例，死亡率58.1%。 2. 颅脑损伤情况及处理：开放伤8例，闭合伤23例。行CT检查29例，MRI检查2例。诊断：原发脑干伤3例，脑挫裂伤7例，颅内血肿21例（血肿量15～120 ml，其中3例＞100 ml），术前脑疝形成10例。手术治疗23例，其中开颅血肿清除术17例（11例去骨瓣减压），凹陷性颅骨骨折复位及骨碎片清除6例。
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去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展
虽然院前急救、重症监护的发展及颅腩创伤救治指南的推广使颅脑创伤救治水平得到明显提高,但重型颅脑创伤的致死率和致残率仍很高.
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一侧颅内血肿清除后继发对侧血肿三例
例1 男,46岁.入院前1 h自3 m高处坠落,摔伤头部,伤后即昏迷.体检:昏迷,左侧瞳孔散大,对光反射消失,右侧瞳孔缩小,对光反射迟钝.CT提示:左侧硬膜下血肿,量约50 ml,脑中线右移约1.5 cm.格拉斯哥昏迷评分(GCS)5分.急诊开颅清除血肿,去骨瓣减压,但颅内压仍较高,未关硬膜缝合头皮后见左侧瞳孔缩小,而右侧瞳孔散大固定.急行颅脑CT复查,见右侧硬膜下血肿,量约47 ml,立即行二次手术,清除血肿,颅内压不高,缝合硬膜保留骨瓣关颅.术后15 d清醒,1个月后出院.
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低温下乙醇保存自体颅骨治疗颅骨缺损的临床应用
颅脑损伤及脑肿瘤术后由于颅内压高行去骨瓣减压,常造成颅骨缺损.特殊结构因失去了正常颅骨的屏障作用较易受损,且颅骨缺损能引起多种症状并影响外观,常需行颅骨成形术.目前临床应用的材料有多种,但均存在不足.自1998年以来,我院采用低温下乙醇保存自体颅骨治疗颅骨缺损,效果良好.现报告如下.
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多发性颅内血肿12例
笔者报告一种较特殊的多发性血肿，它是导致术中脑膨出的原因之一，如果延误诊断及治疗，将导致严重后果。 临床资料 (1)一般资料：1990年3月～1999年10月共收治12例，男9例，女3例；年龄19～62岁，平均35.5岁。致伤原因：交通伤6例，跌伤3例，坠落伤2例，砸伤1例。临床表现：术前GCS 10分1例；9分1例；6～8分3例；3～5分7例，其中3分2例，4分3例，5分2例。单侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例。轻偏瘫7例，神经系统病理征阳性8例。(2)首次头颅CT检查情况：均有单发颅内血肿和中线明显移位。急性血肿的对侧有脑挫裂伤、散在点状出血灶者5例。颅骨X线片显示有骨折线者7例，其中4例与硬脑膜血管沟或血管窦走行相交叉。急性颅内血肿分别为硬膜下血肿7例，硬膜外血肿3例，脑内血肿2例。血肿部位：额颞顶6例，额颞3例，颞顶枕3例。血肿量30～100 ml。(3)开颅血肿清除术中的脑膨出及多发性血肿的发现：所有病例首次CT后即行开颅血肿清除术，手术结束时发现脑压降低不明显，脑膨出或对侧瞳孔散大，立即根据首次CT情况，以远离血肿部位的同侧或对侧脑挫裂伤灶、骨折线或头皮伤痕等部位为参考，钻孔探查，10例发现多发性血肿，及时予以清除。12例病人中，初1例为左额颞顶部硬膜下血肿合并右顶枕部线状骨折，血肿清除术后发现脑组织有所膨出，迅速去骨瓣全层缝合头皮，立即复查CT发现对侧顶枕部硬膜外血肿。另1例为右额颞硬膜下血肿合并左额叶脑挫裂伤，术中出现颅压增高时，虽然做了探查，但因术前准备不充分而遗漏多发性血肿，复查CT见左额叶内出现一脑内血肿。以上2例均再次行血肿清除术。本组病例均去骨瓣减压，其中5例切除部分脑组织行内减压。多发性血肿部位：同侧脑内血肿1例，硬膜外血肿2例。对侧脑内血肿2例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿4例。血肿量40～90 ml。伤后至多发性血肿手术时间3.5～8 h，平均5.5 h。(4)结果：痊愈2例，良好4例，重残2例。死亡4例，死亡率为33.3％。
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早期颅骨修补术治疗外伤性大面积颅骨缺损
标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术后大面积颅骨缺损对患者的康复有很大的影响.从2001年开始,笔者对54例大骨瓣开颅减压术的患者,在术后6-8周行颅骨修补术,45例同时行脑脊液分流术,取得了较好的疗效.
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去骨瓣减压术后颅骨缺损的再生现象观察
颅骨缺损后再生临床少见.自1993年以来,笔者对22例重型颅脑损伤手术致颅骨缺损患者术后进行随访及随诊检查,并结合文献资料进行分析.现报告如下.
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有限渐次减压手术治疗创伤后急性大脑半球肿胀
创伤后急性大脑半球肿胀(posttraumatic acute cerebral hemispheric swelling,PACHS)在开颅去骨瓣减压手术过程中容易发生急性肿胀性脑膨出,手术风险大且死亡率高.
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有占位效应的重型颅脑损伤术后再次手术去骨瓣减压41例分析
目的 总结重型颅脑损伤患者因占位性损伤术后再次手术去骨瓣减压的治疗经验.方法 回顾性调查2008年1月~2014年10月在四川大学华西医院住院的重型颅脑损伤患者病历,筛查第一次手术清除脑挫裂伤或硬膜下血肿等占位性损伤术后保留骨瓣但再次手术去骨瓣减压的患者,分析再次手术去骨瓣减压原因.结果 41例术后再次手术去骨瓣减压,其中术后局部脑水肿和进展性出血34例,术区新发血肿6例,远隔部位血肿1例.结论 有占位效应的重型颅脑损伤患者术后有14.4%的患者再次手术去骨瓣减压,对大多数没有术中脑膨出的患者保留骨瓣是安全的,但对于硬膜下血肿伴脑挫裂伤、伤后早期低血压和初始颅内压>35mmHg的患者可能需要去骨瓣减压.
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颅脑外伤去骨瓣减压术后咀嚼功能损害危险因素分析
目的：总结因颅脑外伤行去骨瓣减压术患者的临床资料，探讨术后发生咀嚼功能损害的危险因素。方法：回顾性分析颅脑外伤行去骨瓣减压术患者的临床资料，将患者性别、年龄、入院时GCS评分、颅骨缺损直径、术前意识障碍时间、术后昏迷持续时间以及手术方式等列为影响因素，评估患者术后1个月时的咀嚼功能。通过卡方检验筛选术后发生咀嚼功能损害的危险因素，经多因素Logistic回归分析确定独立危险因素。结果：患者1月时发生咀嚼功能损害96例(占46.60%)。非条件Logistic回归多因素分析显示，年龄为术后1月时发生咀嚼肌乏力的独立危险因素，颅骨缺损直径和颞肌帖覆为术后1月时发生咀嚼肌疼痛的独立危险因素。结论：对于颅脑外伤行去骨瓣减压术患者，年龄≥40岁应注意加强咀嚼功能锻炼，减少手术创伤是避免咀嚼肌疼痛的重要因素。
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刺伤颈总动脉并发脑梗塞死亡1例
1案例某男,38岁,农民,平时体健.某日晨1时许,被人用刀刺伤后急送医院抢救,病历记载:右胸、左肘部刀刺伤后流血一小时入院,伤处流血不止,量约1000ml,当即昏迷,急诊清创包扎转入胸外科.查体:T36.8℃,P116次@min-1,R20次@min-1,Bp106kPa,神志模糊,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径0.3 cm,对光反射灵敏.右颈胸部见二条3 cm的皮肤裂创,深达肌层,未入胸腔.入院后急入手术室给予伤口清创,延长伤口探查见:上方伤口斜向内上达甲状腺下极,未见活动性出血点,下方伤口斜向外稍偏上,达胸大肌,未见活动性出血点,晨2时术毕,晨7时清醒.至晚7时胸部伤口突然出血约100ml,颈部右侧肿胀青紫,第二次入手术室进行手术探查+颈部血肿清除术,术中探查见:伤口深约8cm,清除伤口内血肿约100ml,伤口经过颈动、静脉前方达甲状腺下极,可见甲状腺中静脉,清除血肿后未见明显活动性出血,晚8时30分术毕时神清.患者于次日晨5时30分开始神志不清,昏迷,瞳孔不等大,右大于左,光反应差.急诊CT示:右侧大脑中动脉,前交通支动脉栓塞,右额颞叶大面积脑梗塞.第三次入手术室行去骨瓣减压+失活脑组织切除术,于入院后第三日晨抢救无效死亡.
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脑池造瘘术及控制性引流在重型颅脑损伤治疗中的临床研究
目的 探讨脑池造瘘术及控制性引流桥前池脑脊液对重型颅脑损伤(sTBI)治疗的临床研究.方法 将山西大医院神经外科自2016年9月至2018年6月收治的60例sTBI患者,采用随机数字表法将患者分为标准去骨瓣组(20例)、脑池造瘘组(20例)及脑池造瘘+引流组(20例).患者开颅前留置脑室型颅内压(ICP)监测探头,记录术后2、6、12 h和1、3、5 d的ICP数值;术后每日评估GCS评分;术后48 h复查头颅CT,对比手术前后Rotterdam CT评分.结果 去骨瓣组、脑池造瘘组与脑池造瘘+引流组各主要时间点ICP数值比较,差异有统计学意义(P<0.05).脑池造瘘+引流组术后各主要时间点的GCS评分均略高于其余2组.脑池造瘘+引流组术后CT评分改善程度与其余2组比较,差异有统计学意义(P<0.05).结论 脑池造瘘术后对桥前池脑脊液控制性引流能恢复脑脊液循环通路、提高减压效果,促进神经功能恢复,对改善预后有一定效果.
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256例重型、特重型颅脑外伤后行大骨瓣减压术患者的回顾性分析
目的 探讨256例重型、特重型颅脑外伤(TBI)患者行大骨瓣减压的远期治疗效果.方法 单中心回顾性队列研究纳入自2012年7月至2016年12月济南军区总医院神经外科收治256例的因重型、特重型TBI急诊行大骨瓣减压的患者,其中重型(GCS评分6～8分)166例、特重型(GCS评分3～5分)90例,采用标准大骨瓣开颅术,减压窗面积约为12 cm×15 cm左右.术后随访18个月,预后分为良好恢复、中残、重残、植物状态、死亡;其中,良好恢复、中度病残为预后良好者,严重病残和植物状态为预后较差者.结果 恢复良好/中残患者104例(40.61％),但其规范评估行为、心理表现与心理健康的负担未纳入此次临床评估.重残54例、植物状态38例、死亡60例,共计152例患者预后较差(59.37％),可判断59.37％的患者存在预后不良.结论 标准外伤大骨瓣减压术是治疗重型TBI脑疝形成的有效方法.发生重型、特重型TBI的患者其临床预后差,表现为死亡、植物生存、功能损伤,需要医学界探索新的治疗策略.
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去骨瓣减压术后反常性脑疝二例报道并文献复习
去骨瓣减压术是抢救神经外科急、危重症患者的常见措施,通常应用于处理药物等综合手段治疗无效的难治性颅内压增高[1]. 去骨瓣减压术由于改变了颅脑固有的病理生理条件,尤其影响脑血流、脑脊液循环动力学,严重时可造成一系列神经功能障碍,因此其相关术后并发症在国内外文献报道中屡见不鲜,包括皮瓣下沉综合征、环锯综合征、反常性脑疝、硬膜下或皮瓣下积液、脑积水等[2-4]. 其中,反常性脑疝是去骨瓣减压术后一种少见的、威胁生命的潜在并发症. 本文报告福建医科大学附属第一医院神经外科近期收治的 2 例去骨瓣减压术后并发反常性脑疝的患者资料,分析其临床特点,并结合文献进行总结.
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去骨瓣减压术后脑脊液动力学障碍
脑脊液是持续搏动的,其搏动性在去骨瓣后受到影响,造成脑脊液吸收和分布障碍,从而造成神经症状,称为脑脊液动力学障碍.笔者根据文献将其归类为环锯综合征(SoT)、反常性脑疝、脑积水和硬膜下积液.SoT表现为患者在去骨瓣后皮瓣下陷的同时产生了一系列神经功能减退现象;反常性脑疝是前者的加重,往往和脑脊液引流、过度脱水等有关.脑积水、硬膜下积液也是去骨瓣的常见并发症.上述疾病首选的、终治疗方法都是颅骨修补.脑脊液分布异常时,不当的脑脊液引流可加重病情并引起严重后果.
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手术治疗脑出血血肿术式探讨
开颅手术治疗是神经外科治疗脑出血初的方法,往往在急性期或亚急性期实施手术,目的在于清除血肿,降低颅内压和尽可能减少继发损害.1大骨瓣开颅术其标准的方法为颗顶部大骨瓣开颅,而积大于10cm× 10cm,甚至可为覆盖额颗顶枕的大骨瓣.切开颗上回或颗中回到达岛叶,清除基底神经核区域的血肿.对于危重患者可同时去骨瓣减压.这种手术方法的优点为可在直视下彻底清除血肿减压充分,而且比血可靠,可使患者比较安全地度过手术恢复期.有研究甚至认为,位于皮质重要功能区的血肿,只可采取减压手术.
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Hunt-Hess III-IV 级颅内动脉瘤综合治疗的临床观察
颅内动脉瘤在各种疾病致残原因中占据主导地位，其临床主要表现为蛛网膜下腔出血、脑内血肿及出血后血管痉挛发生脑梗死，死亡率高达25%～60%[1]。其中Hunt-Hess分级III-IV级的病人由于其蛛网膜下腔出血量较大或出血速度较快，合并梗脑积水或高颅压致颅内静脉引流不通畅继而加重颅压，造成病人存在明显的意识障碍，是主要的致残原因。我科于2008年1月-2013年5月35例采用首先介入血管内栓塞动脉瘤，然后显微神经外科开颅去骨瓣减压清除脑内血肿，并配合患者及主要陪护人员的心理治疗的综合治疗方法治疗Hunt-Hess分级III-IV级前循环脑动脉瘤患者取行了满意的效果。现报告如下：
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27例弥漫性脑肿胀诊疗分析
目的:弥漫性脑肿胀的诊断及行额颞顶去骨瓣减压治疗疗效分析.方法:对27例行额颞顶去骨瓣减压治疗的重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀病例进行回顾分析.结果:根据GOS评分恢复良好5例,轻残10例,中残2例,重残4例,植物生存1例,死亡3例,术后未复查CT放弃治疗2例(随访回家后短期内死亡).结论:弥漫性脑肿胀的治疗在于尽早确诊并果断进行额颞顶去骨瓣减压,唯此方能缓解颅高压有效减轻弥漫性脑肿胀对脑内结构的破坏,提高救治成功率.
