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小切口胆囊切除术肝外胆管损伤8例分析
近年来，胆道手术日益普及，尤其小切口胆囊切除术的广泛开展，医源性肝外胆管损伤时有发生，若术中不及时发现并进行正确处理，必然导致严重后果。我院1998年1月至2000年11月共行小切口胆囊切除术936例，现就其中8例医源性肝外胆管损伤作一分析。1 临床资料本组男4例，女4例，年龄41～68岁，平均52岁。全部为胆囊结石非急诊手术，术中及时发现并做了相应处理，其中胆总管离断2例，胆囊管与胆总管汇合处撕裂1例，肝外胆管剪口裂伤4例，右肝管贯穿缝扎伤1例。其中2例行胆总管端端吻合，“T”形管支架引流，2例经损伤口置入“T”形管，3例行胆总管损伤处生物蛋白胶粘堵辅以远端“T”形管引流，1例行生物蛋白胶粘堵辅以预防性腹腔引流。结果术后近期均未发生胆漏，随访至今无黄疸及其他胆管狭窄的并发症。
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左肝管腺瘤1例
患者女性,36岁.因上腹部阵发性剧烈疼痛一天来诊,查体:上腹部剑突下有轻度压痛.超声检查:肝脏不大,形态及实质回声未见异常,右肝管无明显扩张,左肝管明显扩张,直径约为1.5cm,左叶内各级胆管亦明显扩张,于近左右肝管汇合处的左肝管内探及一1.2cm×0.9cm的等回声均匀实性占位性病变,呈椭圆形,边界清晰,部分与胆管壁有明确间隔,无声影及移动性;彩色多普勒未探及明显血流信号(图1).胆囊及肝外胆管无异常.超声诊断:左肝管内实性占位性病变.手术后经病理证实为左肝管内胆管腺瘤.
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超声诊断Vater壶腹占位1例
患者女,61岁.因全身黄染月余,上腹部不适1周来诊.临床诊断: 阻塞性胆囊炎,肿物不除外.超声检查:肝内胆管明显扩张(图1),胰管明显扩张,胆总管全程扩张,内径约为1.3 cm,于十二指肠壶腹部见一个大小为1.9 cm×1.5 cm的中等略低回声团,不伴声影,边界较清(图2).胆囊增大,腔内见多个大小不等的强回声团伴声影,位置可变动,大约为1.1 cm×1.5 cm(图1).超声诊断:符合梗阻性黄疸声像图改变(1)十二指肠壶腹部实性占位;(2)胆囊多发结石;(3)肝内胆管及胆总管扩张;(4)胰管扩张.CT检查:胰头增大,相当于肝胰总管处管腔中断闭塞.胰总管、胆总管、左右肝管均示扩张.肝内胆管呈树枝状扩张.胆囊增大,张力增高.CT印象:壶腹部占位.
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超声诊断小儿胆总管结石1例
患儿，女，1.5岁。主因恶心20天，尿黄10天，发热3天入院。查体：T 38.8°。皮肤，巩膜重度黄染，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。实验室检查：血常规：WBC 8.6×109/L，分类：中性58.1％，淋巴41.9％。肝功能：TBIL 127.90μmol/L，DBIL115.30μmol/L，ATL 278.70μ/L，AST 317.83μ/L，γ-GT772.19μ/L，LDH 516.0μ/L，HBSAg(－)。临床首诊：病毒性肝炎。螺旋CT检查：胆总管，肝总管，左右肝管扩张明显，肝内胆管轻度扩张。胆囊不大，壁增厚。诊断：先天性胆总管囊肿可能性大，胆囊炎。B超检查：肝脏大小正常，实质回声均匀，肝内胆管轻度扩张。胆囊体积55.9mm×27.3mm，轮廓模糊不清，形态不规则，壁不光滑，回声减低，增厚达7.1mm。胆总管内径14.4mm，中下段管腔内可见数个斑块状强回声，大直径8.4mm，后方伴声影，反复转动体位，可见小的强回声移动(图1)。诊断：胆总管中下段多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊炎。
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先天性肝内外胆管囊状扩张合并感染1例的超声表现
患儿女,12岁.上腹常痛8年,又痛10 d伴巩膜黄染5 d.彩超检查:肝内、外胆管呈囊状扩张,扩张处呈圆形或梭形,沿左右肝管分布,并与肝管相通,扩张处大内径4.4 cm.胆总管呈梭形扩张,内径2.3 cm,囊腔内透声差,可见较密集点状回声漂浮.胆囊轮廓清,大小4.5 cm×1.8 cm,壁增厚,厚0.3 cm,毛糙,腔内亦可见点状回声漂浮.CDFI:未探及血流信号(图1).彩超诊断:先天性肝内外胆管囊状扩张伴胆系感染.
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超声诊断肝内外多发性胆管囊肿1例
患者女,43岁.2年前因"慢性胆囊炎"、"胆总管囊肿"行胆囊切除术;胆总管囊肿空肠吻合术.近4月来,反复出现上腹部隐痛伴黄疸,抗炎治疗后好转.3天前再次出现上腹隐痛伴黄疸而入我院.查体:全身皮肤及巩膜黄染,心肺正常,腹平软,右上腹明显压痛,未触及明显包块.超声检查:胆囊已切除,胆总管4.1cm,呈囊状扩张,沿右肝管纵向扫查,在肝内见多个圆型和椭圆型液性暗区,边界回声增强,连续扫查肝内各液性暗区相连,并与胆总管囊肿相通(图1),左肝管扩张1.4cm.CDFI:各液性暗区内未见血流信号,超声诊断肝内外多发性胆管囊肿.
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胰腺囊腺癌1例
患者男，61岁。因慢性胃炎在当地医院治疗，超声发现胰头部39mm×30mm囊性包块，主胰管扩张9mm，在超声引导下，行穿刺抽液20ml(澄清液)。一周后，自感右上腹扪及包块而入我院。查体：巩膜疑有黄染，右上腹扪及35mm×35mm质韧肿块，边缘欠清，有压痛。CT提示胰头不规则增大，伴多个大小不等囊性密度影，考虑胰头癌(囊腺癌可能)，胰管、胆总管、肝内胆管明显扩张，胆囊炎。超声所见：胰腺呈囊泡状长大，左右径100mm，上下径66mm，前后径30mm，胰实质回声消失，主胰管无法判断(图1)。胆囊轻度增大，腔内未见异常，左、右肝管轻度扩张，与门静脉呈平行管征，胆总管扩张至胰后段，内径15mm。肝脾实质回声未见异常，腹腔未见积液。提示：梗阻性黄疸、胰腺囊泡状长大，考虑胰腺囊腺瘤。
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B超诊断肝内外胆管蛔虫同时存活1例
患者,女性,46岁.无明显诱因突发右上腹痛,持续性存在,向背部放射,伴呕吐胃内容物,无畏寒、发热,无腹胀腹泻,曾在我院急诊,肌注杜冷丁、阿托品后,腹痛明显缓解,并收入院进一步诊治.既往有类似病史9年,曾拟"胆管蛔虫症"住院治疗,每年多次应用肠虫清、左旋米唑驱虫.入院后立即行B超检查:胆总管及右肝管、肝内胆管右前支扩张,并于胆总管及肝内胆管右前支内各见一条平行管状结构(图1),且可见蠕动,影像清晰生动,虫体蠕动时,病人出现剧烈的钻顶样痛,持续约半分钟后缓解.B超诊断:胆管蛔虫(存活).
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B超诊断肝内胆管蛔虫1例
患者,男性,27岁.因突发右上腹剧烈疼痛半小时伴呕吐数次而就诊.体检查右上腹有明显局限压痛,无明显反跳痛,墨菲氏征(-).当日血象示:Blood-WBC:24.8×109;N:90%.他院B超仅提示胆总管扩张,胆总管内未见异常回声.患者既往有胆道蛔虫病史,曾行保守驱蛔治疗而症状缓解.为便于确诊,故第二天在我院做彩超复诊,彩超仪为SIEMENS.超声所见:胆囊切面形态大小正常,壁薄,囊内未见明显异常回声.胆总管上段轻度扩张,内径约0.9cm;右肝管轻度扩张,内径约0.5cm;左肝管正常.胆总管上段,右肝管及右前叶内肝管中见一稍强光带回声(图1),其光带内径约0.4cm,其长约9.4cm,后方不伴声影.改变探头方向可见其连接于胆总管内部分,呈双线状强回声,中间伴有假体腔的无回声区,并可见其上下蠕动.其在肝内部分前段亦可见呈双线状强回声.肝内部分长约4.5cm.右肝内胆管未见扩张.彩超提示为肝内外胆管活蛔虫.
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B超诊断多发性肝内外胆道蛔虫1例
患者,女性,58岁,汉族.发育正常,因来院治疗前一周出现阵发性右上腹钻顶样巨痛,间隙期如常人,伴轻度恶心,轻度巩膜黄染,无呕吐.于当地医院诊断:胆道蛔虫,经当地保守治疗效果不显.转本院诊治,B超见:胆囊胆汁充盈欠佳,胆囊壁不厚,清晰,胆总管、肝内左右胆管及部分三级胆管扩张,并测胆总管直径2.43cm,内并列排列呈"="样长条索状回声,初略估计为10条,左右肝胆管及部分三级胆管仍可见多条呈长条状回声.超声诊断:多发性肝内外胆道蛔虫(图1).病人入院经其它各方面的检查后,以行多发性肝内外胆道蛔虫手术.术中见胆总管显著扩张,直经2.53cm,切开胆总管取出大小不等蛔虫12条,左右肝胆管内分别取出6和8条,三级胆管无法取出,经充氧后置"T"管引流关腹.术后三天B超见胆总管左右肝管及三级胆管仍有长条状回声,术后一周每天经"T"管至少有1～2条蛔虫排出,术后四周拔"T"管后B超见肝内三级胆管仍有节段性增强回声.B超诊断:肝内三级胆管节段性蛔虫残留.
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彩色多普勒超声诊断胆道活体蛔虫1例
患者,男,45岁.因右上腹疼痛难忍、恶心、呕吐3小时,来院就诊.查体:T 37℃,P90次/分,BP 120/80mmHg,白细胞1.5×109/L.彩超检查所见:第一天,胆总管扩张约12mm,于胆总管上段管腔内可见"="样回声,宽约3mm,可见蠕动,肝内胆管未见扩张,胆囊形态大小正常(图1).第三天,胆总管扩张至14mm,于上段胆总管管腔内仍可见"="样回声,宽约4mm,长约45mm,胆总管内回声不均匀,肝总管扩张,左肝管扩张达6mm,肝内胆管轻度扩张(图2);第四天,胆总管扩张达16mm,肝总管及左右肝管均扩张,其内并可见"="样回声,胆囊内未见异常回声(图3).超声诊断:胆道活体蛔虫,胆道扩张,肝内胆管扩张.患者经解痉、驱虫、内窥镜取虫无效后手术治疗,术中见:胆总管可触之一"蚯蚓状"团块,左右肝管及肝总管、胆总管均扩张.切开胆总管,可见一蛔虫横于左肝管在肝总管盘绕数圈,并可见胆总管内长约50mm的蛔虫虫体蠕动.虫体取出后长度约90mm.
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彩色多普勒超声诊断胆道与门静脉变异
胆总管与门静脉及肝动脉的解剖位置较为衡定,胆总管和肝动脉分别位于右侧及左侧,门静脉在二者的后方,左右肝管位于门静脉左右支的前方.如门静脉与胆道系统的解剖位置发生了变异,可出现异常表现.董磊等[1]曾报道的"良性肝内胆管淤滞症"为三级以上肝内血管走行或分叉异常,压迫肝内胆管所引起的压迫部位远端的胆管局限性梭形扩张,但未提及从胆总管开始即与门静脉发生位置变异的病例,其它文献中亦少见报道.现总结4例该类型患者的病例,以提高对于该病的认识.
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胆管癌的诊断治疗现状
胆管癌是指原发于胆管系统的癌.从解剖学的角度来看,可以分为肝内胆管痛及肝外胆管癌,本文讨论的胆管癌主要是指发生在左、右肝管至胆总管的肝外胆管癌.现就其诊断及治疗方面的现状,综述如下.
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高位胆管癌术后超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术1例
患者女,30岁,3个月前因高位胆管癌而切除胆总管、右肝管、右半肝并行左肝管空肠Roux-Y吻合术,术后黄疸消失.近2个月来逐渐出现黄疸并进行性加重,遂拟高位胆管癌术后、阻塞性黄疸而入院.入院后准备再次手术,术前需行胆管造影以明确梗阻部位并行胆管减压,于是送B超室在超声引导下行经皮经肝胆管穿刺置管引流术(UG-PTBD).
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肝门胆管癌神经浸润的临床病理学研究现状
胆管癌一般是指原发于左右肝管至胆管下端的肝外胆管癌,不包括肝内的胆管细胞癌、胆囊癌和壶腹部癌,其发病率为0.01%～0.46%,但近年来有增高趋势,其中以肝门胆管癌的处理较为棘手,约占胆管癌的23.5%～58.0%[1-3].一、肝门部胆管癌的病理生物学特性和临床分类及分期
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内窥镜下逆行胰胆管造影术诊断及治疗医源性胆漏48例
胆漏是外科比较常见的疾病,可以由外伤造成,如肝脏破裂伤,肝外胆管撕裂伤等,但多数为医源性所引起.医源性的因素包括:胆囊切除术(包括腹腔镜胆囊切除术)后胆囊管结扎不牢,损伤胆总管、副右肝管、右肝管等胆管,胆道吻合(包括胆道的端端吻合、胆肠吻合等)术后吻合口漏,胆道T管旁关闭不严致胆漏,T管窦道胆漏,或者T管引流术后胆总管残余结石导致胆道梗阻,夹闭T管后胆漏,肝脏部分切除术后胆漏等[1-6].
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肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议
肝门部胆管癌由Klatskin在1965年首次描述,因此又被命名为Klatskin瘤,是发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的胆管黏膜上皮恶性肿瘤.肝门部胆管癌解剖位置特殊,肿瘤易侵袭、浸润转移,外科手术治疗颇为棘手,而根治性切除仍然是目前惟一可能获得治愈的方法,但相关文献报道的手术治疗结果存在较大差异,也存在较多争议.
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刮吸解剖法在肝门胆管癌手术切除中的应用
0引言肝门部胆管癌又称上段胆管癌或高位胆管癌,指原发于左右肝管及其汇合部和肝总管的癌肿.占肝外胆管的50-75%.1965年Klatskin报告13例源于肝门肝管分叉部的胆管腺癌的临床病理特征,故肝管分叉部癌常称为Klatskin瘤.现已达成共识凡侵犯肝门肝管分叉部的癌肿,不论其源于肝外胆管或肝内胆管,都归为肝门部胆管癌.
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胆石嵌顿致胆肠Y吻合的输出空肠段坏死1例
1 病史摘要吴某,女,62岁.上腹部胀痛逐渐加剧伴呕吐1天就诊,不发热.30年前行胆囊切除术,10年前行"肝胆管结石手术",术式不详.B超发现左右肝管扩张并有结石,"胆总管"囊性扩张并有多块大结石(见封三图1).门诊以胆道结石合并感染收住.
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肝门部胆管癌的治疗现状
肝门部胆管癌( Hilar cholangiocarcinoma,HCC)是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌,亦称高位胆管癌或上段胆管癌.1965年,Klatskin首先描述了胆管分叉部腺癌的临床病理特点,故又将肝门部胆管癌称为Klatskin瘤.肝门部胆管癌隶属肝外胆管癌范畴,占肝外胆管癌的50％～75％.HCC早期诊断较为困难,误诊率高、手术切除率低、预后极差.目前全世界公认的有效的胆管癌治疗措施是早期确诊并行根治性切除,除此以外,姑息性减黄和综合治疗也起到了一定作用[1-2].
