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肝硬化门静脉高压症患者出血的预防与治疗
门静脉高压症(portal hypertension)的治疗是肝脏外科诊疗中的老问题,人们认识它已有数百年的历史.在过去的30 年中,由于复苏技术、药物治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和肝移植等治疗技术的发展,对该疾患的处理水平有了很大的提高,从而使患有肝硬化、食管胃底静脉曲张出血患者的住院病死率大大降低[1].1992 年以来,中南大学湘雅三医院在门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血处理中,三腔管(三腔二囊管) 使用率亦从48%下降至8%,急症手术率从25%下降至1%~3%,早期再出血率从54%下降至3%,住院病死率从35%下降至13%[1-2].门静脉高压症出血的预防与治疗措施分为一线预防、急性曲张静脉出血治疗、二线预防和手术治疗4 个方面.现结合我院治疗经验,对门静脉高压症出血的预防与治疗措施总结如下.
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膀胱静脉曲张一例报告
患者,男,66岁.因血尿伴膀胱血块填塞于2007年9月12日急诊入院.患者尿频4年,曾诊为BPH,未行治疗.既往无饮酒史、黄疸史、消化道出血史、皮肤黏膜出血史.查体:下腹膨隆,脐下一横指可触及膀胱,叩浊.立即行膀胱镜检,镜下可见膀胱三角区及底部大量曲张静脉.给予膀胱持续冲洗.B超检查示BPH,未见其他异常.CT检查肝脏、下腔静脉未见异常表现.凝血功能、肝肾功能检查正常.
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两种微创手术方式治疗大隐静脉曲张的对照研究
下肢静脉曲张是常见的血管外科疾病之一,多需手术治疗.近年出现了很多微创治疗方法,使患者和医生有很多选择.为了比较静脉腔内激光闭合术(Endovenous laser treatment,EVLT)和大隐静脉高位结扎、主干剥脱联合曲张静脉电凝术的效果,我们自2005年1月至2006年4月进行了两种方法的对照研究,现报告如下.
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加压硬化疗法治疗下肢静脉曲张导致的严重并发症26例
加压硬化疗法是治疗下肢静脉曲张的一种非手术方法,有一定治疗效果,但并发症和复发率很高。现将1996年3月至1998年11月诊治的26例并发症报告如下。临床资料 本组26例中,男9例,女17例。年龄34~57岁。均为下肢静脉曲张症,其中采用 Doppler检查提示有深静脉瓣膜关闭不全者19例。均在其它医院或门诊所实施硬化疗法。因合并严重并发症、曲张静脉残留或复发而就诊。其中局部炎症浸润导致增生粘连疼痛的软组织炎5例;血栓性浅静脉炎和静脉周围炎 4例;皮肤血泡、水泡、片状坏死和溃疡3例,曲张静脉残留或复发 10例,其中比治疗前加重3例;合并静脉血栓形成 2例;并发肺动脉栓塞2例,其中1例死亡。
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胃底静脉曲张的治疗进展
肝硬化门静脉高压症患者中胃底静脉曲张发生率约为30%,一旦发生破裂出血死亡率甚高.从解剖上讲,胃底曲张静脉是由胃短静脉和胃后静脉供血,常伴有较大的胃底左肾分流静脉.现有多种治疗方法,新近Kanagawa等采用经静脉逆行球囊栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration,B-RTO)方法经胃底左肾分流道栓塞胃底曲张静脉,获得了较为满意的疗效[1].
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门静脉高压症肝移植后全身及内脏血流动力学的改变
目前国外对肝硬化门静脉高压症患者的外科治疗已进入肝移植时代,治疗策略已变为非手术治疗→经颈静脉肝内门体分流→肝移植.肝移植不仅解决了门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血这一严重并发症,而且去除了引起门静脉高压的病因.然而在原位肝移植术后,该类患者术前存在的全身和内脏高血流动力学能否恢复正常以及何时恢复正常一直存在着诸多争议[1].
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贲门周围血管离断加经腹食管下段曲张静脉钉扎术治疗门静脉高压症16例分析
2002年7月至2005年2月,我们应用贲门周围血管离断加经腹食管下段曲张静脉钉扎治疗门静脉高压症16例,现将初步结果报告如下.
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钛夹治疗Lei,gfD0.3Rf0再生曲张静脉一例报道
患者男,47岁,因肝硬化反复呕血于2005年12月在我院行硬化剂注射治疗系列(图1),共4次,之后长期随访,于2007年4月见新生曲张静脉,2010年4月发现血管为Lei,gfD0.3Rf0(图2),从贲门口开始向食管口侧方向,用7枚钛夹夹闭血管(图3~4 ),一周后复查可见钛夹未完全脱掉,40 d复查见曲张静脉消失,假性息肉形成(图5),16 个月后可见新生血管(图6).
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氩离子凝固术在LeD0.3Rf0分型的静脉曲张中的治疗应用
食管静脉曲张性上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症之一,目前多采用内镜下曲张静脉套扎治疗(endoscopic variceal ligation,EVL)或内镜下曲张静脉硬化治疗(endoscopic variceal sclerotherapy,EVS)或两者序贯应用[1-5],但两种治疗方法只能针对直径跃0.3 cm的曲张静脉[1].目前尚无治疗直径约0.3 cm的曲张静脉的相关报道.
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利用食管静脉曲张直径测量尺对体外模拟曲张静脉测量的可行性研究
目前,国内外对食管胃静脉曲张直径的测量,主要采用目测法(visual estimate)、张钳法(open biopsy forceps)或器械尺等,而活检钳(biopsy forceps)等物理内标(substantial internal standards)对内镜下病灶大小的测量[1-5],其数据可信度亦不高[6-8].虽然新近文献报道有虚拟内标内镜测量法,但临床上并没有开展起来[9-10].究其原因,主要影响因素是内镜设备本身特殊要求.
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静脉瓣窦扩张症一例
患者女性,40岁.1988年因双下肢浅静脉曲张,伴酸胀乏力,行双大隐静脉高位结扎剥脱术,术后症状明显好转.自2000年开始,双小腿酸沉、疲劳明显加重,时有胀痛,双下肢及足背、足趾浅表静脉扩张,足背可见多个隆起的静脉窦,约0.4 cm×0.4 cm×0.4 cm大小,每于冬季局部红肿疼痛,形成硬结.2002年行静脉造影可见双下肢残留的大、小隐静脉及小腿深静脉均呈串珠状瘤样扩张,右腘静脉瘤样扩张5 cm×7 cm大小,双股静脉管径增粗,瓣窦处轻度膨出(图1,2),Valsalva试验(+),提示深静脉瓣膜功能不全,遂行双股浅静脉带戒术、右腘静脉瘤缩缝成形术、曲张静脉抽剥加缝扎术.术后10 d,患者因足背及足趾部曲张静脉窦疼痛行手术切除,术中可见球形静脉窦呈串珠样排列,内部充满血栓.术后穿弹力袜,胀痛等症状明显减轻.2004年5月患者自觉右腘窝处饱满不适,下肢酸胀加重,于2004年11月25日再次入院.查体:右小腿及足部均可见多个隆起的静脉窦,右腘窝处可见4 cm×4 cm大小隆起,抬高患肢后明显缩小.Trendelenburg试验Ⅰ(-),Trendelenburg试验Ⅱ(-),Perthes试验(-).再次下肢深静脉顺行造影显示:双小腿深静脉呈串珠状瘤样扩张,右腘静脉仍呈瘤样扩张4 cm×6 cm大小(图3).患者父母均患有静脉曲张,兄妹4人中,其二哥也有重度双下肢静脉曲张.
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阴囊静脉血管瘤一例
患者43岁.因“发现阴囊渐进性增大包块20年伴阴囊酸胀6个月”于2009年3月14日入院.体检:一般情况良好.阴茎发育无异常,阴囊明显扩大、松垂,阴囊正中及会阴部可扪及10 cm×5 cm ×3 cm肿块,表面皮肤呈片状青紫色,肿块表面凹凸不平,略高于周围正常阴囊皮肤,质地软,活动度可,与睾丸、精索界线清楚,表面可见曲张静脉自阴茎根部向会阴部延伸,肿块边界清楚,上缘起自阴茎根部,下缘距肛门约3 cm,无触痛,未触及震颤,未闻及血管杂音,两侧睾丸附睾大小形态正常,平卧位肿块大小无变化(图1).
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体外肝肿瘤切除加自体肝移植术治疗肝内胆管细胞癌一例
患者男性,46岁,因无明显诱因右上腹隐痛并逐渐加重2个月就诊,CT检查提示肝左叶占位,考虑胆管癌,收住院.患者2个月前曾在当地医院经B超检查提示"肝占位性改变待查".入院查体:一般情况可,发育正常,营养中等.全身皮肤巩膜无黄染.全身浅表淋巴结未及肿大,心、肺、肾、脑等重要脏器未见异常及肿瘤转移征象.腹部平软,腹壁未见曲张静脉及胃肠型.右上腹肝区深压痛阳性,肝脾肋缘下未及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.入院后各项肝功能指标均未见明显异常.CT检查示:肝左叶近第一肝门处占位性病变,伴左肝内胆管扩张(图1~3);CTA检查示:门静脉左支为肿瘤侵犯不显影;肝后下腔静脉受压迫或侵犯约2.5 cm,管腔狭窄.临床诊断:肝内胆管癌.于2005年9月29日实施自体肝移植手术.
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食管中下段恶性血管球瘤1例
患者男,47岁.无明显诱因出现进食哽噎,进行性加重2个月,无反酸,偶有呕吐,呕吐物为胃内容物.门诊胃镜检查提示食管距门齿28 ~ 33 cm处可见菜花样肿物,表面糜烂溃疡、质脆、易出血;下段可见2条曲张静脉,延续至贲门,蓝紫色、迂曲,红色征阴性(图1).上消化道造影示食管中、下段黏膜紊乱、皱襞破坏,长度约3个椎体高度,钡剂通过时可见充盈缺损,管腔偏心狭窄(图2).胸部增强CT示食管中、下段可见5.8 cm ×3.7 cm的软组织肿块影,边界不清,与周围气管分界不清,增强后明显强化(图3).
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TriVex旋切术治疗腋臭
2004年6月至2007年6月,我们将TriVex(透光曲张静脉刨吸术)动力旋切刨刀应用于治疗腋臭60例,疗效满意.
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门静脉高压症介入治疗术式的临床选择
目的探讨在不同条件下选择合理治疗门静脉高压症的介入方式.方法回顾分析1997~2002年5年间介入治疗的76例门静脉高压症患者.经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)治疗26例,其中11例为外科断流后再出血,6例为胃镜套扎后再出血,余9例为内科保守治疗无效且无外科或胃镜套扎治疗史者.经皮经肝食管胃曲张静脉栓塞术(PTVE)联合部分性脾栓塞(PSE)治疗50例,50例患者均为内科保守治疗无效者.所有76例患者于治疗前后均测量自由门静脉压(FPP),术前均由螺旋CT测量肝脏体积并于治疗1年后复查.结果 TIPSS治疗组与PTVE联合PSE治疗组中门静脉压分别由术前(3.85±0.42)kPa(1 kPa = 7.5 mm Hg)下降至术后(3.09±0.44)kPa(P<0.01), (3.79±0.51)kPa降至术后(3.28±0.57) kPa,(P<0.01).两组术后1年再出血率分别为0%,4%,肝性脑病发生率为19.2%(5/26),2.0%(1/50).TIPSS组术后肝脏体积明显缩小而PTVE联合 PSE组无明显改变.肝脏体积小于700 cm3与大于700 cm3者相比,TIPSS治疗后肝性脑病发生率明显增高﹙P<0.05).脾功能亢进均有效控制.结论门静脉高压症介入治疗的2种方式各有长短,应根据具体情况加以选择; 肝脏体积是评估及选择治疗方式的重要因素.
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经皮经肝及股静脉双入路栓塞治疗胃底静脉曲张
食管-胃底静脉曲张是门静脉高压的常见并发症,可导致严重消化道出血.其治疗方法包括外科手术(分流及断流等),内镜下硬化剂注入或结扎、套扎,经皮经肝曲张静脉硬化法(PTO),经皮经腔静脉逆行性曲张静脉硬化法和TIPS等.
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腹部包块低热
1 病例报告患儿,女,6岁.以腹部包块,偶尔伴有低热,腹部疼痛7 d,于2001年9月28日入院,入院7 d前患儿母亲无意中发现患儿腹部脐右侧有一包块,如中拳大小,压之患儿无特异表情,此后家属渐加注意,见患儿吃、喝、二便、睡如常.有时挤压肿块时有疼痛表情,用手摸前额时仍有发热,但未测量体温,至入院前3 d,家属触摸肿块时,腹痛加重.故来医院就诊.患儿系第一胎足月顺产,过去无特殊病史,家族中无肝炎、结核等病史.入院后查体:T 37 ℃,P 80次/min,R 20次/min,Bp 90/60 mmHg,神志清楚,发育营养中等,无痛苦表情,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹等异常.头颅对称,毛发分布均匀,无贫血外貌,面部表情自若.五官未见异常,咽红,扁桃体中度肥大,潮红.颈软、颌下淋巴结略大,光滑,活动,有压痛.甲状腺不大.胸部对称、呼吸动度均匀.心尖搏动于左第四肋间锁骨中线左右,心界不大,无明显杂音.脊柱四肢无畸形,活动自如.外生殖器、肛门外观无异常,神经系统未查及异常.专科情况:腹部轻度膨隆,特以右侧明显,未见肠型及蠕动波,无曲张静脉.肝脾未触及,于脐右稍偏上可触及一中拳大小中硬包块,表面光滑,边界尚清,有活动度,加重时有胀痛.腹壁软,无肌紧张,无腹水,肠鸣音可闻.
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肝性脊髓病1例
1 一般资料患者女,44岁,25年前因反复腹胀、乏力,于山东省荣成市人民医院诊断为乙肝肝硬化,15年前因脾功能亢进于我院行脾切除术,2月来无明显诱因出现双下肢无力、行走困难,无双下肢疼痛、麻木不适,无蚁走感,无袜套样改变,无双下肢浮肿,无头痛、头晕,无意识障碍,无发热、畏寒,无胸闷、憋气,无胸痛,无腹痛、腹泻,无腰背部疼痛,饮食睡眠良好,大小便未见异常.既往体健.查体:腹部略膨隆,软,脐周可见蓝色曲张静脉,血流方向以脐为中心向上向下,无压痛、反跳痛,移动性浊音阳性.神经科查体:颈部无抵抗感,T2、T3水平以下痛觉减退,双下肢肌张力增强,腱反射活跃,双上肢肌力、肌张力正常,双下肢近端肌力Ⅲ+级,远端肌力正常,Chaddock征(+),余病理反射未引出,双手扑翼样震颤阴性.
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皮下透光旋切术治疗曲张静脉
下肢静脉曲张的治疗方法较多,除传统的高位结扎和剥脱术外,近10年来先后出现了各种腔内治疗措施,如激光闭塞治疗和静脉曲张旋切系统(Trivex System)[1-3].对于高度迂曲的曲张静脉,Trivex系统是一种有效的治疗措施,在国内外已开展应用[3],本文对于该技术的适应证、禁忌证和利弊等予以介绍.