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血管活性药物在心力衰竭治疗中的应用
1 概述急性心力衰竭常危及生命, 我国部分医院调查,急性心力衰竭占住院心血管病患者的16.3%～17.9%,心力衰竭病因主要为冠心病、入院时心功能都以Ⅲ级居多.基本为慢性心力衰竭的急性加重.急性左心力衰竭患者需紧急和积极治疗,本文参考我国急性心力衰竭指南介绍血管活性药物的应用规范.
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心内科血管活性药物临床应用的护理分析
目的 总结心内科血管活性药物应用的观察事项及护理体会.方法 108例心内科患者应用血管活性药物,做好用药前、中及后的综合观察及护理.结果 108例患者应用血管活性药物过程中出现低血压1例,停药观察后血压可恢复,药物外渗及静脉炎共9例,经停止输液,回抽局部残留的药液,抬高患肢,予25%硫酸镁湿敷、新鲜土豆片及喜疗妥外敷,四黄水蜜冷敷肿胀肢体等处理后皮肤红肿硬结消散.结论 血管活性药物在心内科应用越来越广泛,但其可能出现的不良反应对患者损害较大,因此血管活性药物的安全有效使用需专科医生准确制定方案,更离不开密切的观察和细心的护理配合.
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微量泵注射血管活性药物存在问题的分析与对策
目的 对微量泵注射血管活性药物存在的问题进行分析,提出解决这些问题的方法以达到微量泵注射血管活性药物安全使用的目的.方法 对90 例微量泵注射血管活性药物出现的问题进行分析并加以改进.结果 对定时观察不够、微量泵使用不当、药液外渗与管道不畅、家属知晓率、床头交接班知晓、护理纠纷6 个方面进行干预后,因微量泵注射血管活性药物引起的护理纠纷为零.结论 对微量泵注射血管活性药物应细致观察精心护理,才能确保血管活性药物安全有效的使用.
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肝移植麻醉期间肾肺器官保护
晚期肝病患者所伴发的病生理学改变以及肝脏移植过程中所经历的不同肝移植期对血流动力学的严重影响、全身炎性反应导致的脏器炎性损伤、容量管理方式以及血管活性药物的应用对脏器灌注的作用、低温以及电解质紊乱、移植肝脏缺血/再灌注损伤对远隔器官如肺脏等器官的损害、各种异源性血液制品和合成生物制品输入所致的类过敏反应/过敏反应、凝血功能管理失当导致大量失血引发的全身氧供需失衡等方面,是肝移植麻醉医生必须考虑并做出正确处置的关键.
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感染性休克血管活性药物应用的再评价
应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段.近年来,随着对感染性休克发病机制和病理生理变化的进一步深刻认识,对血管活性药物的应用和疗效也不断进行重新评价,传统观点发生变化.更新观念,采用新的血管活性药物应用指南,显得很有必要.
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血管活性药物所致静脉炎发生的相关因素及护理
就目前掌握的血管活性药物所致静脉炎发生的相关因素及采取的护理措施作一简述,认为应根据不同患者选择适当护理措施,有利于静脉炎的早日愈合.
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血管活性药物微量泵针筒更换方法的改进
目的：探讨危重患者使用血管活性药物时微量泵针筒更换的方法。方法将66例患者随机分为观察组31例和对照组35例，观察组使用双泵更换法，对照组使用单泵更换法，比较两种更换方法操作所需的时间及患者更换药物前后收缩压波动情况。结果观察组不到1秒的时间即可完成药物的更换，对照组需要10秒的时间才能完成注射器的更换；观察组更换药物前后收缩压波动的严重程度和例数均低于对照组，差异在统计学上有显著性意义（P＜0.01）。结论使用双泵更换血管活性药物的方法避免了因更换药物而造成药物的间断，使血液动力学不稳定的病人在更换注射器时不易出现较大幅度的血压波动，从而保证了患者的安全。
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小儿危重症病的抢救过程中早期应用血管活性药物治疗及临床观察
目的：对小儿危重症病的抢救过程中早期应用血管活性药物治疗的临床效果进行观察。方法：资料选自2012年6月～2013年12月收治的小儿危重症患儿64例，随机分为两组，对照组根据危重症疾病分类的不同，给予对症急救方案；研究组在对照组治疗基础上，于抢救过程中早期应用适宜的血管活性药物，再对两组患儿的临床治疗效果作回顾性分析。结果：研究组患儿的治疗总有效率明显高于对照组，且死亡率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：将血管活性药物早期应用于小儿危重症病的抢救过程中，可有效地促进患儿的治疗效果，提高治愈率，因此，其也值得在小儿危重症的治疗中早期、合理、广泛应用。
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主动脉内球囊反搏术在感染性休克患者抢救治疗中的应用价值
目的 探讨血管活性药物联合应用主动脉内球囊反搏术(IABP)治疗感染性休克患者的临床疗效及应用价值.方法 采用单中心注册研究方法.选择北京世纪坛医院2006年7月至2010年10月入住重症监护病房(ICU)确诊为感染性休克的晚期患者78例,根据患者家属自愿的原则分为单用血管活性药物组(多巴胺+去甲肾上腺素治疗)和联合IABP组(多巴胺+去甲肾上腺素+IABP治疗)两组,每组39例.两组在治疗前后均行血流动力学及组织灌注监测,同时观察休克恢复时间、血管活性药物用量、住ICU时间、28 d死亡情况.结果 两组治疗前各监测指标比较差异无统计学意义；两组治疗后心率、血压及心脏功能等指标均较治疗前明显改善.联合IABP组平均动脉压(MAP,mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)在IABP后24h和72 h,心排血指数(CI,L·min-1·m-2)在IABP后48 h、停用IABP后2h,多巴胺用量(μg· kg-1· min-1)在IABP后24、48、72 h和停用IABP后2h的改善程度均明显优于单用血管活性药物组(MAP:53.0±6.3比52.1±6.2,65.6±4.3比65.0±2.1; CI:3.40±0.20比3.30±0.50,3.60±0.30比3.60±0.30；多巴胺用量:17.5±1.2比17.6±1.3,10.2±1.3比12.8±1.6,5.8±1.5比6.8±1.7,3.0±0.7比4.1±1.3,P＜0.05或P＜0.01)；且与单用血管活性药物组比较,联合IABP组患者休克恢复时间(d)明显缩短(10.4±2.2比14.1±3.4),28 d病死率明显降低(34.1％比45.6％,均P＜0.01)；两组住ICU时间无明显差异.结论 IABP对感染性休克患者能显著改善血流动力学指标,增加冠状动脉及全身组织灌注,减轻心脏后负荷,提高CI,减少血管活性药物用量,对缩短住ICU时间、改善预后、减少患者病死率都有着重要的临床价值,可推荐作为感染性休克患者药物治疗不佳的备选治疗方法.
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多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺及肾上腺素对严重感染患者肾功能的影响
目的:观察多巴胺、去甲肾上腺素+多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物对严重感染患者肾功能的影响.方法:33例严重感染患者经过积极的液体复苏后,随机应用血管活性药物,观察尿量、肌酐清除率(CCr)、钠排泄分数(FeNa)的变化.结果:联合使用去甲肾上腺素+多巴酚丁胺时,CCr为(77.9±139.7)ml/min,显著高于基础值[(36.5±24.2)ml/min]和多巴胺组[(52.6±66.5)ml/min],P均<0.05.多巴胺组尿量为(195±101)ml/h,FeNa为(6.4±4.6)%,均明显高于去甲肾上腺素+多巴酚丁胺组[(135±142)ml/h、(3.2±3.2)%]、去甲肾上腺素组[(125±53)ml/h、(4.9±2.7)%]、肾上腺素组[(130±124)ml/h、(5.6±6.0)%]和基础值[(167±131)ml/h、(6.3±8.2)%],P均<0.05,但多巴胺组的CCr显著低于去甲肾上腺素+多巴酚丁胺组(P<0.05),与其余各组无显著差异(P均>0.05).结论:联合使用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺可显著增加CCr;多巴胺能增加尿量和FeNa,但不增加CCr.
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急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的支持治疗
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)至今仍缺乏有效治疗,与其相关的病死率仍在50%以上[1].目前治疗ARDS及急性肺损伤(ALI)的一般原则包括:治疗导致ARDS和ALI的基础疾病,排除感染因素(所有ALI和ARDS的患者,都应该怀疑有感染),除外弥散性肺炎(一般要求用支气管镜、支气管肺泡灌洗、经支气管肺活检3种方法排除),支持治疗(包括机械通气、体位治疗、血流动力学管理、血管活性药物的应用、实验性药物治疗、继发性并发症的防治等).其中支持治疗仍是治疗的关键和重点.本文就有关ALI和ARDS的支持治疗现状作一综述.
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血管活性药物在休克治疗中的应用
血管活性药物治疗休克的目的是恢复休克时的组织灌注.低血容量性、心源性以及梗阻性休克以低心排血量(CO)、低动脉血压以及明显的末稍循环血管收缩为特点.
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抗菌药物在脓毒症中的应用进展
脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），是严重烧伤、多发伤、外科手术后等临床急危重患者的严重并发症之一，易发展为脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）［1］。近年来，尽管对脓毒症进行了大量的研究，亦对脓毒症患者实施了积极的综合治疗（主要包括早期液体复苏、控制感染、血管活性药物、糖皮质激素、机械辅助通气、控制血糖、早期目标导向治疗和集束化治疗），但脓毒症病死率仍居高不下。在美国，脓毒症的病死率与急性心肌梗死的病死率相当［2］；在欧洲，严重脓毒症在重症加强治疗病房（ICU）的发生率高达14%［3］；在我国，王鸣等［4］研究显示，外科重症加强治疗病房（SICU）脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克患者的发生率分别为27.0%、10.9%和7.0%，其病死率分别为14.94%、34.29%和51.11%。2012年Lagu等［5］的调查显示，脓毒症患者的花费从2003年的1.54亿美元增长到2007年的2.43亿美元（增长了57%）。可见，脓毒症发病率高、病死率高、治疗花费高、医疗资源消耗大，严重影响了人们的生活质量，已经对人类健康造成了巨大威胁。自1929年英国科学家Alexander Fleming首次发现青霉素以来，抗菌药物就被广泛用于感染性疾病的治疗中，现已成为脓毒症治疗的基础手段。现将抗菌药物在脓毒症中的应用进展综述如下。
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晶体液的选择与脓毒症重症成年患者住院病死率之间的相关性：平衡液治疗与低住院病死率风险相关
等渗盐水是重症监护病房（ICU）中常用的晶体液，但近有证据表明，平衡液--乳酸林格液可能是效果好的。有学者进行了一项回顾性队列研究，旨在寻找复苏晶体液的选择与脓毒症成年危重患者住院病死率之间的相关性。该研究纳入标准为：诊断为脓毒症，没有进行任何外科处置，并在住院2 d内进入ICU治疗者。研究者比较了平衡液与非平衡液复苏后的住院病死率，透析或不需透析的急性肾衰竭发生率，总住院时间和ICU住院时间；此外，评估了平衡液比例的增加与住院病死率的剂量-反应关系。该研究共纳入2005年11月至2010年12月期间在美国360家拥有总理医疗联盟资格的医院内共计53448例脓毒症患者，所有患者于住院2 d内转入ICU进行血管活性药物和晶体液治疗，其中3396例患者（6.4%）接受了平衡液治疗。结果显示：与非平衡液治疗比较，接受平衡液治疗的患者更年轻，不太可能发生心功能衰竭或慢性肾衰竭，但他们更可能接受机械通气、侵入性操作、胶体液、类固醇，以及较大的晶体液总量（L：中位数为7比5）。在6730例患者倾向匹配的队列研究中显示，平衡液治疗与低住院病死率相关（19.6%比22.8%，相对风险度0.86，95%可信区间0.78～0.94）。接收更大比例平衡液治疗的患者病死率呈逐步降低趋势。平衡液与非平衡液治疗者比较，急性肾衰竭（无论有无透析）的发生率、总住院时间和ICU住院时间均无统计学差异。该研究揭示了在脓毒症成年危重患者的液体复苏中，平衡液治疗与低住院病死率风险相关，由于晶体液复苏在脓毒症中十分普遍，如果该结果在随机对照试验得到证实，将产生重要的公共卫生意义。
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积极血管内降温治疗可成功控制中暑相关的多器官功能障碍
中暑是一种危及生命的状态，需要立即开始快速有效的降温治疗。日本学者报道了一个通过初始血管内降温成功治疗严重中暑患者的案例。患者男性，39岁，在炎热潮湿环境中1 d后出现意识障碍。初步检查患者格拉斯哥昏迷评分为6分，体温40.7℃，随即进行了气管插管和液体复苏。医生将一个冷却导管插入患者血管内，并在到达医院32 min内通过血管内球囊导管系统积极降温。患者核心温度在17 min后降至38.8℃，平均降温速度为0.10℃/min。进一步检查显示，患者出现肝功能受损和肾功能衰竭。在住院期间，患者血流动力学稳定，无需使用血管活性药物。入院2 d后拔除冷却导管，未出现导管相关的出血、感染或血栓形成，血、尿细菌培养均呈阴性。患者3 d后拔除气管插管，5 d后出院，无并发症或后遗症。该报道提示，在治疗中暑时要尽可能迅速给予降温处理，且应提供心血管支持。在严重中暑合并多器官功能障碍的患者，初始积极的血管内降温是必要的。
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治疗感染性休克的血管活性药物：一项系统回顾和荟萃分析
国际指南推荐多巴胺或去甲肾上腺素作为治疗感染性休克的一线血管活性药物，苯肾上腺素、肾上腺素、血管加压素和特力加压素被认为是二线药物。近一项关于感染性休克患者所有升压药的效率及安全性的系统回顾和荟萃分析发表在PloS One杂志上。研究者通过检索2014年6月以前MEDLINE、CENTRAL、LILACS电子数据库和会议，纳入随机对照试验（RCT），比较成年感染性休克患者不同升压药物的使用情况。主要终点指标为全因病死率，其他临床和血流动力学指标被作为次要指标。结果显示：该研究共纳入32个试验、3544例患者。与使用多巴胺相比（866例患者、450例事件），使用去甲肾上腺素（832例患者，376例事件）与全因病死率降低相关〔优势比（OR）＝0.89，95%可信区间（95%CI）＝0.81～0.98〕，导致绝对风险下降11%，需要治疗数可减少9例；与多巴胺相比，去甲肾上腺素导致的主要不良事件和心律失常风险较低。其他升压药物（肾上腺素、去氧肾上腺素和血管加压素/特利加压素）与去甲肾上腺素比较未显示出任何生存获益。使用不同升压药时患者的血流动力学数据相似；使用去甲肾上腺素在中心静脉压、尿量、血乳酸水平方面具有一定的优势。据此研究者得出结论：目前有证据表明去甲肾上腺素在生存获益、优化血流动力学和减少不良事件方面均优于多巴胺，应作为感染性休克治疗的首选一线血管活性药物。
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胺碘酮、利多卡因用于治疗院外心搏骤停患者：一项随机双盲临床试验
?抗心律失常药物常被用于院外电除颤无效的心搏骤停（CA）患者〔心室纤颤（室颤）或无脉性心动过速〕，但其有效性尚未被证实。为此，有学者进行了一项随机双盲试验，旨在评估在标准心肺复苏（CPR）基础上静脉使用胺碘酮、利多卡因或安慰剂（生理盐水）对非创伤性院外心搏骤停（OHCA）患者（电除颤无效的室颤或无脉性心动过速）的疗效。受试者来自10个北美研究中心，患者至少接受过1次电除颤并建立了血管通路。主要评价指标为存活出院；次要终点指标为良好神经功能的存活率。结果显示：3?026例患者被随机分配到胺碘酮组（974例）、利多卡因组（993例）或安慰剂组（1?059例），3组存活出院率分别为24.4%、23.7%和21.0%。胺碘酮与安慰剂组的存活率差值为3.4%〔95%可信区间（95%CI）＝-0.4～7.0，P＝0.08〕，利多卡因组与安慰剂组的存活率差值为2.7%（95%CI＝-1.0～6.3，P＝0.16），胺碘酮组与利多卡因组的存活率差值为0.7%（95%CI＝-3.2～4.7，P＝0.70）。3组患者出院时神经功能预后相似。治疗效果的异质性与CA患者是否被目击相关（P＝0.05）。在有目击者的CA患者中，使用血管活性药物者的存活率高于安慰剂组；但在无目击者的CA患者中，无上述相关性。与利多卡因组和安慰剂组相比，胺碘酮组需要放置临时起搏器的患者更多。研究人员据此得出结论：与安慰剂相比，用胺碘酮或利多卡因治疗电除颤无效的OHCA患者无显著的额外生存获益，也不能改善患者的神经功能预后。
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心肺复苏术后存活的危重脓毒症患者远期预后
?近期中国台湾学者进行了一项回顾性观察性队列研究，旨在对心肺复苏（CPR）术后危重脓毒症患者的远期存活率进行评估。研究者从中国台湾国家健康保险研究数据库中提取数据。2000年至2010年10年间共有272?897例脓毒症患者入住重症加强治疗病房（ICU），所有存活至出院的患者都被登记。研究组采用倾向评分对接受CPR的ICU脓毒症患者的生存结局与未经历过心搏骤停（CA）患者的生存结局以1：1的比例进行匹配比较。统计数据显示：仅有7%（3?207例）接受CPR的脓毒症患者存活出院。CPR患者出院后总体1、2、5年存活率分别为28%、23%和14%。与未经历过CA的患者比较，接受CPR的脓毒症存活者出院后有更大的死亡风险〔风险比（HR）＝1.38，95%可信区间（95%CI）＝1.34～1.46〕。但这种死亡风险差异在2年后就消失了（HR＝1.11，95%CI＝0.96～1.28）。多变量分析表明，CPR后患者远期病死率的独立危险因素有：男性、年龄、在非医疗中心接受治疗、高查尔森合并症指数、慢性肾脏疾病、癌症、呼吸系统感染、血管活性药物的使用和ICU住院期间接受肾脏替代治疗。据此，研究者得出结论：ICU中经历CPR的严重脓毒症存活者远期预后比未经历过CPR的患者更差，但这种增加的死亡风险在出院后2年减小。
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高水平呼气末正压通气策略并不能降低腹部开放手术患者术后肺部并发症的风险：一项多中心随机对照研究
常规手术麻醉中呼气末正压（PEEP）通气的效果仍不确切，PEEP＞0可能会预防术后肺部并发症的发生，但也可能导致术中循环功能抑制和过度扩张引起的肺损伤。因此有学者进行了一项多中心随机对照研究，旨在评估高水平PEEP对腹部开放手术全麻中接受小潮气量机械通气患者术后肺部并发症的保护效果。这项随机对照研究纳入了欧洲、北美和南美30个医疗中心拟接受全麻下腹部开放手术的900例患者，计划给予8 mL/kg潮气量机械通气，预测其可能存在术后肺部并发症风险。研究人员将受试者随机分为高水平PEEP通气组〔PEEP 12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）〕和低水平PEEP通气组（PEEP≤2 cmH2O）两组，主要评价指标为患者术后5 d内肺部并发症的发生情况。从2011年2月至2013年1月共有447例患者被随机分配到高PEEP组，453例患者被分配到低PEEP组。研究结果显示：高PEEP组和低PEEP组的中位PEEP水平分别为12（12，12）cmH2O和2（0，2）cmH2O。高PEEP组术后肺部并发症发生率为40%（174/445），低PEEP组为39%（172/449），相对危险度为1.01，95%可信区间（95%CI）为0.86～1.20（P＝0.86）。与低PEEP组相比，高PEEP组患者术中低血压发生率更高，并需要更多的血管活性药物。研究人员据此得出结论：在腹部开放手术患者麻醉中，高水平PEEP通气策略并不能预防术后肺部并发症的发生；术中应当采取小潮气量、低PEEP水平的保护性通气策略。
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脾切除后凶险性感染1例
患者男，22岁，1991年8月16日因外伤性脾破裂住我院行脾切除术，术后恢复顺利，20日出院。出院后曾发热1次，体温38 ℃，诊断为上呼吸道感染，对症治疗痊愈。1993年6月25日，患者突感头痛、咽部不适、全身乏力，自服克感敏及螺旋霉素。次日，患者突发寒战高热，体温40 ℃，伴口恶心、呕吐。即到我院急诊，当时患者意识淡漠，四肢湿冷，口唇发绀，体温41 ℃，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压10/6 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)；血白细胞15.0×109／L，中性粒细胞0.98，尿蛋白(＋＋)，二氧化碳结合力16.0 mmol/L。来院后立即行抗休克治疗，用平衡盐溶液扩容，并给予血管活性药物多巴胺、阿拉明、山莨菪碱等。并立即施行气管插管，用呼吸机人工控制呼吸。但患者病情迅速恶化，出现昏迷，胸腹部皮肤出现瘀血斑，30分钟后呼吸、心跳停止。尸检：颅内无出血，无脓肿；两肺实质充血、水肿，可见点状出血灶；肝脏及心脏无特殊病变；双肾水肿，无出血；双肾上腺可见小灶状出血。
