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颈椎外科干预的失误与教训
近年来,颈椎外科新理论和新技术的迅速发展,对于颈椎疾患的基本理论和技术特点认识不够充分甚至偏颇.造成颈椎手术指征选择和技术上的失误与日俱增,其结果手术后常需要翻修,给患者带来莫大的痛苦和经济上的损失,也给脊柱外科工作带来不必要的麻烦与困难.
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升主动脉夹层腔内修复术干预的时机和技术要点
升主动脉夹层起病急、凶险,未经有效治疗的患者病死率可高达100%,多需紧急进行外科干预。干预方式主要以升主动脉置换为基础的开放手术为主,手术创伤大,死亡率、并发症率可高达30%[1],尤其是对于年龄大、一般情况差的患者,传统主动脉置换术死亡率及并发症发生率更高;此外,约20%~30%患者不适宜接受传统开放手术治疗[1]。
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复杂性Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种严重威胁人类生命的疾病,其起病急骤,进展迅速,病死率高,而合并严重并发症的复杂性Stanford B型主动脉夹层(complicated type B aortic dissection,cTBAD)则更为凶险,需要紧急外科干预.美国血管外科学会对该类疾病定义为起病在14天以内出现血管破裂或合并灌注不良综合征的B型AD[1].长久以来,胸主动脉置换开放修复、开放或介入破膜开窗术、旁路血管搭桥等各种手段对cTBAD的治疗都不理想,均因围手术期死亡率高而逐渐被淘汰.
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下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗
下肢动脉硬化闭塞症是导致下肢慢性缺血的主要原因,尤其是合并糖尿病患者,其结果主要引起下肢远端组织的缺血缺氧,从而出现一系列临床症状和体征,表现早期的间歇性跛行、静息痛和组织的缺损(溃疡和坏疽)等.轻度的间歇性跛行可通过药物治疗、积极的身体锻炼得到一定的缓解,而目前临床上需要外科干预的下肢慢性缺血的适应证主要包括严重的间歇性跛行(正常步速下行走距离小于200米)、静息痛和组织缺损.治疗的方式主要为下肢动脉血流的重建,只有在血流重建成功的基础上,足部的创面才能得到愈合,肢体才能得以保存.
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自发性胆管后腹膜瘘一例报告
自发性胆瘘是一种非常罕见的胆道疾病并发症.1900-2006年,全世界仅报道72例[1].近年来,相关文献报道更少.国外有学者认为,这可能和现代诊疗方式的改变、广谱抗生素的应用和早期的外科干预有关[2-3].笔者曾诊治1例,现报告如下.
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炎症性肠病外科治疗理念的变化
炎症性肠病 (inflammatory bowel disease,IBD)是一组慢性﹑进展性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn's disease, CD)[1-2].IBD的发病率有明显的地理分布特征.欧洲和北美洲是高发区,每年患这两种疾病者高达(10~20)/10万人. 随着环境及生活方式等因素的变化,中东及亚洲国家IBD发病率呈逐年升高趋势 [3]. IBD是内科病,其特点是需要长期用药维持缓解,常因出现并发症或药物治疗失败而需外科干预.新一项多中心研究[4]结果显示,患者被诊断为CD后1﹑5﹑10年累积手术率分别为16.3%﹑33.3%和46.6%, 被诊断为UC后1﹑5﹑10年累积手术率分别为4.9%﹑11.6%和15.6%, 因此外科治疗也是IBD治疗中不可缺少的重要一环. 随着外科诊疗经验的不断丰富,IBD的外科治疗理念也不断变化. 本文针对IBD外科治疗的热点问题,包括外科治疗手术时机及术式选择﹑术中功能保护与术后生活质量提高﹑IBD外科治疗展望三方面探讨IBD外科治疗理念变迁.
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氧应激在慢性胰腺炎和胰腺纤维化中作用机制的研究进展
慢性胰腺炎的发病特点是进行性的、不可逆性的胰腺实质细胞毁损,终导致胰腺外分泌功能不足和糖尿病.目前全球慢性胰腺炎的发病率为(3.5~10)/100 000,而慢性胰腺炎患者中胰腺癌的发病率是对照组的53倍.迄今为止,对慢性胰腺炎的研究已经持续了几十年,至今仍无特异性的治疗方案.传统治疗方法主要是镇痛、胰腺功能的替代治疗及对相关并发症的外科干预.这些治疗均未针对慢性胰腺炎的病因,在本质上是被动的,部分治疗甚至是无效的.
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重症急性胰腺炎基本治疗原则初探
重症急性胰腺炎(SAP)的当代手术治疗始于1963年Watts报道的首例全胰切除治疗SAP.在我国,外科手术治疗SAP在1970年之后受到广泛重视.由于治疗观念的局限性,当时误认为"坏死性病变是SAP致死的主要原因",在这一理念的影响下,手术时机越来越早,切除范围越来越大,然而并发症的高发生率令人难以接受,这也使得许多医生对SAP外科干预的效果产生疑惑,以致一些具备手术指征的患者在犹豫中失去了佳手术时机,严重影响患者的预后.
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颈动脉颅外段狭窄外科干预的选择:手术还是支架?
颅外段颈动脉硬化狭窄或闭塞是脑血管事件,如短暂性脑缺血发作(transient ischemie attack,TIA)、脑卒中发生的主要病因之一.Faries等[1]报道美国每年约有70万人发生脑卒中,是造成患者死亡的第3位原因,其中80%来自脑缺血,20%~30%是由颈动脉粥样硬化闭塞引起,而通过早期的积极干预可以有效降低缺血性脑卒中发生.
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1岁内婴儿右室双出口的外科治疗
右室双出口(DORV)由于畸形复杂,早年该病矫治手术病死率甚高,近10年来由于手术技术及监护技术的迅速发展,外科干预的时机提前,疗效明显改善.我们从2002年1月至2005年9月共收治1岁以内小婴儿DORV 25例,现总结报道如下.
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Chiari畸形脊髓空洞症发病机制的力学探讨
早在1564年Etienne就提出脊髓病理性空洞的改变,而脊髓空洞症(syringomyelia,SY)的名称则是于1873年由Oliver D'Angers提出的;1891年Arnold chiari通过尸检发现先天性枕大孔区畸形和后脑畸形中,多有脊髓空洞发现,故常称为:Arnold chiari畸形脊髓空洞症(ACM-SY).本病好发于20-30岁左右的中青年.根据大宗SY自然病史的研究表明,该病为一种慢性进展性疾病,它的年发生率为8.4/10万人口.其病因学研究仍是目前争论的焦点,但其形成原因主要为枕大孔区畸形和小脑扁桃体下疝,即Arnold chiari畸形(Arnold chiari's malformation,ACM).此外,尚有髓内肿瘤、外伤和炎症等.随着MRI的问世,对SY的认识和外科干预起到了积极的推动作用,深入研究SY的发病机制对其治疗、疗效评价和动物模型的制作等有重要意义.
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颅内高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血外科干预的随访研究
目的 观察影响外科干预的颅内高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者预后的相关因素.方法 2010年10月至2012年3月前瞻性纳入9个中心218例接受开颅手术、血管内治疗或脑室外引流等手术干预的世界神经外科医师联盟分级(WFNS)4/5级患者.登记患者的年龄,入院时的WFNS分级、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、Fisher分级、Classeen分级,是否脑疝,呼吸是否平稳,动脉瘤的特点,手术方式,出院时格拉斯哥预后评级(GOS)等,分析影响患者术后1年改良的Rankin量表评分(mRS)的相关因素.结果 出院后1年随访结果显示,74例(33.9%)死亡,27例(12.3%)重残或植物人状态,117例(53.7%)恢复良好.其中WFNS 4级患者恢复良好率为68.9%(91/132),WFNS 5级为30.2%(26/86).单因素分析显示,年龄,脑疝,呼吸不稳定,入院时的WFNS分级、GCS评分、Fisher分级、Classeen分级,术前GCS评分,出院时GOS评级等是预后的影响因素;而不同手术方式,手术时机,动脉瘤位置、大小不是影响预后的因素.多因素Logistic回归分析显示,年龄(OR=2.54,95% CI:1.18 ~ 5.48,P=0.017)、出院时GOS评级(OR=0.028,95%CI:0.004 ~0.208,P<0.001)是影响1年预后的独立影响因素.结论 针对高分级动脉瘤性SAH,早期积极的外科干预可以取得较好的疗效,患者的年龄、出院时的GOS评级是影响术后1年疗效的主要预测因素.
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脑动脉瘤治疗的规范化和个体化
脑动脉瘤是常见的脑血管病,破裂后造成的自发性蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage,SAH)具有很高的病残率和病死率.因此,对于SAH患者,早期发现和尽快明确诊断,并及时进行外科干预,是临床医师的重要任务.目前脑动脉瘤治疗的主要方法是手术夹闭和血管内介入栓塞治疗.但随之而来的问题是哪种技术更为有效,何时采用更为合理,如何评价治疗效果.这些问题在现阶段我们尚无法回答,惟有联合多中心进行前瞻性的大宗病例对照研究予以客观评估.
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腭咽部手术治疗睡眠呼吸障碍疾病的相关问题
腭咽部(软腭后区)是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的主要阻塞部位之一.通过外科干预纠正腭咽部异常结构是治疗OSAHS的重要手段,也是目前在国内、外开展广泛的外科治疗手段,包括悬雍垂腭咽成形术(LIPPP)及其各种改良术式、硬腭截短软腭前移术及上颌前徙术(属于扩大的腭咽部手术,由于该手术对面型影响较大,国内较少应用).
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中耳炎的病理分型及早期外科干预
中耳炎的分型和治疗国内外争议很大,从2004年西安全国中耳炎会议的论文数量和讨论时各地专家的分歧就可窥及一斑,但中耳炎的分型重点以什么为标准?治疗究竟以什么为依据?这些问题定下来,其他问题也就迎刃而解了.
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坏疽性脓皮病15例临床分析
目的 探讨坏疽性脓皮病的临床特点及治疗方法.方法 回顾性分析1995年1月-2011年12月北医三院1 5例坏疽性脓皮病患者的临床资料,对其临床特点及治疗情况进行总结分析.结果 15例坏疽性脓皮病患者中男11例(73.3%),女4例(26.7%).8例(53.3%)合并其他系统性疾病,治疗前皮损面积占全身体表面积(TBSA)的2.8%(0.5%~7.0%),治疗后皮损面积占TBSA的1.2%(0.6%~2.0%);7例(46.7%)不合并系统性疾病,治疗前皮损面积占TBSA的1.6%(1.0%~3.5%),治疗后皮损面积占TBSA的0.4%(0.1%~0.9%),两组治疗前及治疗后皮损面积比较差异有统计学意义(P<0.05).2例合并骨髓异常增生综合征(MDS)且溃疡面积大于全身面积5%,其中1例稳定期采用外科干预有效.结论 坏疽性脓皮病男性更常见,易合并自身免疫性疾病尤其是MDS,且合并MDS者溃疡面积大.坏疽性脓皮病急性期禁止外科干预,稳定期在系统治疗的基础上外科干预局部溃疡面可明显改善预后.
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肥厚性硬脊膜炎与硬膜外脊膜瘤影像对比分析
硬膜外脊膜瘤和肥厚性硬脊膜炎(hypertrophic spinal pachymeningitis,HSP)为硬膜相关的疾病,其共同特点是硬膜均不同程度增厚造成椎管狭窄,从而导致脊髓或神经根受压相关的症状,临床诊断较困难。二者的临床处理方法不同:硬膜外脊膜瘤为肿瘤,需外科干预,而HSP归类为IgG4相关疾病[1],可进行保守治疗,因而准确的诊断对临床有重要意义。MRI软组织分辨率高,在显示椎管内外硬膜相关病变方面具有优势,因而在上述病变的诊断和鉴别诊断中发挥重要作用,同时CT可提供相关补充信息。笔者对2种疾病的影像表现进行对比分析,旨在提高诊断的正确性。
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新生儿坏死性小肠结肠炎外科干预早期指征的探讨
目的 探讨新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)外科干预的早期指征.方法 随机收集2012年1月-2014年12月在该院收治的40例NEC患者进行研究,并对患者的病例资料进行分析,根据是否需要接受手术分为保守治疗组(26例)与手术组(14例),对比临床早期表现及辅助检查等的差异.结果 需手术组在NEC早期出现肉眼血便、腹壁红肿、触痛,机械通气,X线表现肠襻固定、梗阻、肠壁间积气或气腹,病原学检出阳性的例数高于保守治疗组(P<0.05).结论 NEC需要接受外科干预的早期指征是综合性的,临床应重视疾病早期症状及检查.
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早期外科干预在食管穿孔治疗中的应用
目的 探讨早期外科干预在食管穿孔治疗中的作用.方法 回顾性分析41例各种原因导致的食管穿孔患者的临床资料,确诊后早期进行外科引流.根据穿孔的部位、时间及造成穿孔的原因,进一步治疗分为开胸手术和保守治疗.开胸手术组(29例)行开胸清创、手术修补瘘口;保守治疗组(12例)行空肠造瘘或置入鼻十二指肠营养管提供肠内营养,保持纵隔及胸腔引流通畅,禁食,胃肠减压,纠正水、电解质代谢紊乱,抑制消化液分泌,抗感染等.结果 41例患者中40例治愈.开胸手术组26例术后食管破口一期愈合,禁食7~12d,经食管碘油造影证实破口痊愈后给予流质饮食,拔除胸腔引流管及造瘘管后顺利出院;12例保守治疗组患者禁食22~83 d,部分患者带胸腔引流管及空肠造瘘管出院.平均住院时间开胸手术组为15.6 d,保守治疗组为45.5 d.37例患者随访10个月至8年,其中开胸手术组26例,保守治疗组11例.36例患者随访期间均能正常饮食,无食管狭窄、反流性食管炎症状.结论 早期的外科干预对于各种类型的食管穿孔都具有重要的意义,如能进行手术修补往往提示预后较好.早期诊断,早期引流,早期提供肠内营养,有手术时机者早期彻底清创、精细地修复食管壁各层及术后充分的营养支持是治疗成功的关键.
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α干扰素对慢性乙型肝炎围手术期的影响
在我国慢性乙型肝炎病人约2 000多万人,其中约30%~40%乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性.乙肝病毒(HBV)在他们体内呈明显复制状态,而外科干预可促使乙肝病毒活跃,从而加重肝内炎症.