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严重烧伤患者核黄素营养状况的分析
核黄素是中国人膳食中普遍不足的营养素[1].为了解严重烧伤患者核黄素的营养状况,分析32例严重烧伤患者伤后3~7日和8~14日核黄素4小时尿负荷试验及核黄素、蛋白质和能量经不同途径摄入量,报告如下.
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针对SIRS的新型抗炎靶点及抗炎策略研究进展--从炎症介质到核因子κB
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是危重患者死亡的主要原因之一.近十几年的研究表明,由多种致病因素诱发机体出现的失控性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)是MODS重要的病理学基础和形成的根本原因.众所周知,炎症的本质即为机体免疫系统对外来异物抗原或自身破碎坏死组织细胞进行清除的过程.适度的炎症反应对机体具有保护作用,但当机体经受感染如细菌、真菌、病毒等病原微生物感染而引发的脓毒症及非感染损伤动因如严重烧伤、创伤(包括大的外科手术)、休克、急性坏死性胰腺炎、恶性肿瘤、药物过量等作用时,则可导致过度、失控或脱缰(unbridled)的全身炎症反应,造成宿主自身组织结构和生理功能的广泛损害,终引起MODS甚至死亡.因此,除了原发病的治疗以外,抗炎治疗已成为处理上述患者的基本策略,新型抗炎措施或药物的研究则成为众多学者倾力探索的热点.现就抗炎靶点由炎症介质向核因子κB(NFκB)的转变及相关抗炎策略的研究进展方面着重进行介绍.
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金黄色葡萄球菌肠毒素与多器官功能障碍综合征
临床资料表明,革兰阳性(G+)菌脓毒症的发病率逐年上升,至20世纪90年代已达脓毒症发病率的40%以上,并仍有升高趋势.其中金黄色葡萄球菌(金葡菌)发病率位居首位,是烧伤创面感染、急性肝衰竭的重要病原菌.由于其致病因素复杂、耐药性不断增强,特别是中间型抗万古霉素金葡菌的出现,金葡菌感染所致脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)的防治已成为现代创伤外科和危重病医学面临的棘手难题之一.我们回顾性调查了近5年间从创面分离的病原菌1 661株,其中金葡菌分离率从1995年的17.7%(居第3位)上升为1999年的29.3%(居第1位);此外,278例次静脉内置管的严重烧伤患者,7例次发生导管脓毒症(5例死亡),其分离病原菌中金葡菌占50%以上.由此可见,金葡菌是烧伤感染中常见的菌种之一,其中耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的耐药性强,易引起脓毒症和MODS等致死性并发症.细菌学研究表明,可溶性外毒素的产生是G+菌感染的重要标志之一,在G+菌感染性疾病的发生、发展中具有重要意义.其中金葡菌肠毒素因其“超抗原”(superantigen)特性以及在中毒性休克综合征、MODS发病中的特殊意义而倍受关注.
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不同湿性环境下治疗严重烧伤患者的效果对照分析
目的 对比不同湿性环境下治疗严重烧伤患者的效果.方法 2009年11月至2014年12月选择在我院烧伤科住院的严重烧伤患者170例,应用随机数字表法分为观察组与对照组,每组85例.对照组采用传统湿性疗法进行治疗,观察组采用密闭湿性疗法进行治疗.观察创面愈合、疼痛缓解与不良反应情况.结果 所有患者均完成治疗.观察组治疗第7天与第14天的治愈率分别为80.0%(68/85)和97.6%(83/85),而对照组分别为52.9%(45/85)和89.4%(76/85),观察组的治愈率明显高于对照组(x2=8.344、x2 =4.111,P均<0.05).观察组的换药次数[(7.44±2.39)次]、累计换药时间[(45.98±13.29) min]与创面愈合时间[(14.98±4.33)d]均明显少于对照组[(11.76±3.14)次、(87.03±14.99) min]、(18.87±5.13)d]],对比差异均有统计学意义(t值分别为6.349、6.540、3.111,P均<0.05).治疗后两组的疼痛评分都呈现明显下降的趋势,与治疗前对比差异明显(P均<0.05),同时观察组治疗第7天[(3.10±1.34)分]与第14天[(1.76±0.67)分]的疼痛评分都明显低于对照组[(4.09±0.89)、(3.11±0.56)分],差异有统计学意义(P均<0.05).两组治疗期间的不良反应发生率均为5.9%,对症处理后都明显好转.结论 湿性环境有利于严重烧伤患者的治疗,安全性佳,而相对于传统湿性疗法,密闭湿性疗法治疗严重烧伤具有更好的治愈率,能促进创面的愈合,缓解疼痛,缩短换药周期与时间.
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念珠菌败血症20例临床分析
念珠菌是真菌中的一属,是一种条件致病真菌,在条件适宜时,尤其在人体抵抗力下降时,可引起皮肤、粘膜和内脏的急性、亚急性或慢性炎症.近年来,由于广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用,器官移植,导管技术,静脉高营养等治疗手段的开展,以及肿瘤、白血病、脑血管病、严重烧伤,爱滋病等病种的增多,条件致病菌的院内感染,包括真菌感染[1]和真菌性菌血症均呈增加趋势[2].我院从1995年3月~1999年3月,已发现20例念珠菌性败血症,报告如下.
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不同剂量氯胺酮对兔严重烧伤早期全身炎症反应的影响
目的:比较不同剂量氯胺酮对严重烧伤兔早期炎性细胞因子的影响,初步探讨其对创伤应激早期炎症反应的调节作用。方法选择健康雄性新西兰兔40只,按随机数字表法分正常对照组、烫伤模型组、氯胺酮镇痛组和氯胺酮麻醉组。烫伤前用戊巴比妥钠麻醉后分别经颈内静脉和颈内动脉置管备用,24 h后制备兔背部和臀部30%Ⅲ度烫伤模型,氯胺酮镇痛组于伤后0.5 h静脉注射(静注)氯胺酮负荷量0.5 mg/kg,然后持续静脉泵注氯胺酮9μg·kg-1·min-1共24 h;氯胺酮麻醉组伤后0.5 h静注氯胺酮1.5 mg/kg,然后持续静脉泵注氯胺酮45μg·kg-1·min-1共4 h维持全身麻醉;正常对照组和模型组仅给予静脉输液处理。记录各组补液量及氯胺酮镇痛组和麻醉组的氯胺酮总用量。分别于烫伤前和烫伤后0.5、6、12、24 h进行动脉血气分析,并检测血清白细胞介素(IL-1、IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。结果4组血气分析指标虽然有所变化,但均在正常范围,说明呼吸功能在正常范围,间接反映循环功能也在正常范围,排除了呼吸和循环功能因素的影响对细胞因子的评判。4组烫伤前IL-1、IL-6及TNF-α水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。伤后0.5 h起,烫伤模型组IL-1(ng/L:30.27±0.93比13.79±1.11)、IL-6(ng/L:47.22±1.49比46.31±4.12)及TNF-α(ng/L:243.39±20.85比190.95±14.97)水平即均显著高于正常对照组(均P<0.05),并持续到伤后24 h;伤后6 h起氯胺酮镇痛组和麻醉组上述指标均较烫伤模型组明显降低,于伤后12 h起氯胺酮镇痛组上述指标的降低程度较氯胺酮麻醉组更显著〔IL-1(ng/L):19.28±2.51比40.12±10.31,IL-6(ng/L):52.10±4.23比72.20±10.11, TNF-α(ng/L):246.03±20.74比313.71±27.34,均P<0.05〕。结论小剂量氯胺酮镇痛和氯胺酮麻醉对兔严重烧伤后早期炎性细胞因子的表达和释放有一定抑制作用,且长时间小剂量氯胺酮镇痛效果更明显。
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中医外感热病学对感染性全身炎症反应综合征的认识
全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、多器官衰竭(MOF)是一个连续的动态发生发展过程,可以由严重感染、严重创伤、严重烧伤、休克及恶性肿瘤等引起.在一定的条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞,释放出过多的细胞因子,使机体出现过度反应,形成一种自身损伤性的SIRS.所以SIRS属于炎症的范畴.中医外感热病学与现代感染病学研究的对象都是感染-炎症-发热这一古老的医学联系[1],由感染引起的SIRS-败血症-重症败血症-MOF常常是感染性疾病进行性发展的结果,它们都属于中医外感热病学、现代感染病学的范畴,它们的关系如下:
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严重烧伤后延迟复苏
众所周知,严重烧伤后,如果不给予液体复苏治疗,病人可由于休克所致的重要脏器缺血缺氧和功能衰竭而死亡.然而,15年前的一项研究显示:在烧伤休克延迟复苏条件下,缺血缺氧造成的重要脏器细胞能量代谢紊乱等病理变化甚至会被加剧,说明延迟复苏在缺血缺氧的基础上带来了新的损害[1].进一步研究揭示:上述包括心、肝、肾、小肠粘膜在内的、与烧伤休克延迟复苏(造成脏器缺血缺氧和再灌流)有关的损伤,在发生机理上至少与细胞内钙反常、氧化应激和蛋白酶异常活化三个因素有关[2,3].
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严重烧伤早期心肌损害与防治
烧伤早期处理的好坏,是烧伤整个救治过程的关键,严重影响伤员的治愈率,而缺血缺氧是引起烧伤早期损害的关键因素之一,造成烧伤早期缺血缺氧的原因,主要是由于烧伤后毛细血管通透性增加使有效循环血量减少所致.以往认为休克早期,通过血流再分配,心脏等主要脏器的血流灌注可得到保证.以此为依据,长期以来人们普遍认为烧伤早期心肌不会发生缺血性损害.自80年代以来,作者通过系列研究,发现并肯定了严重烧伤早期即存在心肌损害.由于心脏是循环的动力器官,心肌损害必然对烧伤休克和全身组织器官的缺血缺氧造成影响,但以往对此还缺乏认识.因此,重视烧伤早期心肌损害的防治研究,对减轻烧伤早期缺血缺氧损害,减少并发症、提高治疗水平,均有重要意义.
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改善早期补液减轻烧伤早期内脏损害
50年代初Evertt Ⅰ Evans创立补充胶体与电解质液的Evan公式,此公式奠立了烧伤补液公式的基本原则.如:(1)烧伤体液丧失量与烧伤面积与体重成正比;(2)烧伤丧失的液体类似血浆,所以应补充血浆与电解质,同时要补充必须水分;(3)伤后立即丧失体液,6~8小时至高峰,故第一个8小时应补充24小时补液量的一半;(4)主要应用尿量进行监护.以后许多公式问世.但有创监护应用以来,发现目前沿用传统公式复苏,虽然使病人渡过休克,但系于"代偿性休克"状态渡过休克(隐性休克),遗留不同程度的缺血缺氧性损害是严重烧伤后内脏并发症与全身感染发病率高的主要原因,因此急待进一步改善烧伤早期的补液治疗.
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烧伤常见的内脏损害
引起严重烧伤患者内脏损害的因素很多,常见的有:(1)烧伤后组织低灌注和持续缺氧;(2)烧伤毒性因子包括内毒素、自由基和细胞活性因子等;(3)烧伤后机体细胞免疫和体液免疫功能低下,烧伤侵袭性感染,烧伤后机体失控性过强烈的全身炎性反应;(4)烧伤代谢功能障碍等因素都可引起机体内脏损伤.
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严重烧伤并发应激性溃疡22例治疗分析
目的 探讨严重烧伤并发应激性溃疡的致病原因、临床特点及防治方法.方法 通过对22例严重烧伤并发应激性溃疡患者的临床特点和防治方法进行回顾性分析.结果 278例严重烧伤患者中,并发应激性溃疡22例(7.9%),死亡8例(36.4%),治愈牟为63.6%.结论 早期肠道营养,保护胃粘膜,有效处理创面感染,防止创面脓毒血症,使患者平稳度过休克期,是预防烧伤后应激性溃疡的关键.
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腹内压监测的研究进展
腹内压(intra-abdoninal pressure,IAP)是指隐藏在腹腔内的压力,临床上有很多因素可以导致腹内压升高,持续腹内压升高≥12 mmHg称为腹腔高压(intra-abdominal hypertension,IAH),继续升高持续>20 mmHg,伴或不伴腹腔灌注压< 60 mmHg,同时合并单个或多个器官衰竭称为腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),通常危及患者生命.腹内压监测可以准确、安全、高效地诊断腹腔高压症,同时可以指导治疗腹腔间室综合征,是临床诊断、治疗疾病以及判断预后的重要生理学参数之一.国外一些医院尤其是较大型的医院已经开始将腹内压监测列为常规监测项目[1],在国内,腹内压监测在ICU内多器官功能障碍综合征、严重烧伤、重症胰腺炎等危重病中可见很多报道,也取得了一些研究经验.笔者就腹内压监测的方法、影响因素以及护理等几个方面进行综述如下.
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营养支持护理对严重烧伤病人康复的影响
目的:探讨营养支持护理对严重烧伤病人恢复的影响.方法:将我院2008年1月~2010年6月收治的120例烧伤病人随机分为观察组和对照组各60例,对照组采用肠道外营养支持和护理,观察组采用早期肠道营养支持和护理,比较两组病人的机体恢复情况.结果:两组病人在正氮平衡恢复时间、创面愈合时间、脓毒症发病率、营养状况方面比较有显著性差异(P<0.05).结论:早期肠道营养支持有利于保证严重烧伤病人的营养供应,促进病人康复.
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早期胃肠内营养在严重烧伤患者应激性溃疡预防中的应用效果观察
目的:探讨早期胃肠内营养对严重烧伤患者应激性溃疡的预防作用和有关护理注意事项.方法:将严重烧伤42例患者随机分为观察组(22例)和对照组(20例).在积极抗休克治疗的基础上,分别对两组患者的胃液及粪便进行不同时段的隐血情况监测,并对结果进行统计学处理.结果:两组患者发生上消化道溃疡出血分别为观察组3例,对照组8例,两组发生情况比较有显著性差异(P<0.05).结论:早期胃肠内营养对严重烧伤患者应激性溃疡的发生有一定的预防作用.
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1例精神分裂症合并严重烧伤患者的护理
精神分裂症患者在精神症状支配下常发生自伤、自杀行为,导致患者常并发综合性疾病,因此在护理此类患者时向护理人员提出了较高要求.我病区为1例精神分裂症合并严重烧伤的患者进行治疗和护理,患者康复良好,现将护理体会总结如下.
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小儿严重烧伤并发脑水肿的诊断和治疗
小儿严重烧伤后由于皮肤的屏障功能丧失和微血管通透性增加,大量体液和蛋白质从创面丢失,引起低蛋白血症及有效循环锐减,极易休克,小儿的神经组织尚未发育完善,对缺氧耐受差,因而小儿严重烧伤后极易并发脑水肿.小儿严重烧伤后脑水肿后果严重,由此引起的缺血缺氧性损害及失控性炎症反应是严重烧伤后脏器损害的首发因素.由于烧伤本身急性危重的临床症状或其它并发症将其掩盖,给严重烧伤后并发脑水肿的早期诊治带来困难.脑水肿严重者有可能导致颅内压增高及形成脑疝.脑疝一旦形成,患者病死率极高.本文就目前小儿严重烧伤并发脑水肿的病因和发病机理、临床表现和诊断、治疗及预防现状作一综述.
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氯胺酮-异丙酚及芬太尼-异丙酚麻醉下严重烧伤早期患者切痂植皮术后炎性反应的比较
体表烧伤能引起机体免疫细胞释放炎性细胞因子,诱发全身炎性反应综合征[1].切痂植皮术可进一步加重烧伤病人全身炎性反应综合征,过度的炎性反应不利于术后恢复.氯胺酮-异丙酚麻醉和芬太尼-异丙酚麻醉是严重烧伤早期患者切痂植皮术常用的麻醉方法[2-5].本研究拟通过比较氯胺酮-异丙酚麻醉及芬太尼-异丙酚麻醉下严重烧伤早期患者切痂植皮术后炎性反应程度,以指导临床合理选择麻醉方法.
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芬太尼病人自控静脉镇痛对严重烧伤休克期病人应激反应的影响
烧伤休克期通常指严重烧伤后48h内,由于热力所致全身性毛细血管通透性增高,血浆渗漏及烧伤创面水分蒸发,使体液丧失增加,所致有效循环血量不足,极易发生休克的过程.
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AG490预先给药对脓毒血症大鼠血清和肾组织肿瘤坏死因子-α水平的影响
脓毒血症及其所引起的多器官功能障碍综合征(MODS)是严重烧伤、感染、休克等危重病人死亡的主要原因之一.肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是一种强烈的促炎细胞因子,在脓毒血症的发生和发展以及全身炎症反应综合征(SIRS)中发挥着核心而关键性作用[1].TNF-α抗体治疗脓毒血症虽然在动物实验中取得不错的效果,但在临床试验中并未取得预期效果[2].细胞信号通路参与介导了脓毒血症炎症介质的表达.JAK/STAT信号通路与脓毒血症的发生发展有关[3].体外实验发现JAK/STAT信号通路对TNF-α的产生发挥着一定的调节作用[4].抑制JAK/STAT信号通路的活化可减轻脓毒血症大鼠肾组织损伤,改善肾功能[5].但通过干预JAK/STAT途径而调节TNF-α水平的体内实验尚需进一步探讨,本研究拟观察JAK抑制剂AG490对脓毒血症大鼠肾组织和血清TNF-α水平的影响.