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国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座(3)——呼吸与循环的支持方法
1 供氧与气道管理1.1 供氧:心肺复苏(CPR)时立即行人工呼吸,急救者吹入患者肺部是含0.16~0.17氧浓度(FiO2)的空气,理想时肺泡内氧分压可达10.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。心跳骤停或CPR时,低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括,通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病;组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒;化学药品和电解质治疗对酸碱失衡产生影响。基于上述原因,基本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS)时推荐吸入纯氧,高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度,进而加大身体氧的输送(心排血量×血氧浓度),短时内吸入纯氧治疗有益无害,而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中,氧支持疗法可改善心电图ST段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在初2~3小时内,经鼻导管吸氧4 L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者,给予吸氧3~6小时,直到患者低氧血症纠正,临床上病情稳定。
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麻醉中发生心跳骤停达35分钟抢救成功1例
患者男性,45岁。因失血致低血容量性休克、血气胸、腰椎爆裂型骨折入院。行胸腔闭式引流术,2个月后,胸科疾病治愈。于2000年10月24日入手术室,在气管插管全麻下,行腰椎骨折前方切开减压复位内固定术。术前患者卧床,心电图正常。查体:血压18.1/10.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg),脉搏82次/min,经皮血氧饱和度(SpO2)为0.99,血钾4.4 mmol/L。麻醉开始前,上下肢各建立一条静脉通道,输入林格氏液,诱导开始,静脉滴入阿托品0.5 mg,上肢静脉注入异丙酚120 mg、司可林100 mg、芬太尼0.1 mg,血压降为14.0/9.7 kPa,脉搏降为121次/min,SpO2为1.00。加压呼吸后插入气管导管,机械通气,血压19.6/10.1 kPa,脉搏141次/min,SpO2 1.00。静脉注入维库溴铵4 mg,吸入1%异氟醚。麻醉气管插管后2分钟,血压降为0,颈动脉搏动消失,心电图示心脏室颤后停搏,SpO2 0.97。立即行胸外心脏按压,停止吸入麻醉剂,同时静注肾上腺素2 mg,心脏无反应,持续胸外心脏按压35分钟,保持SpO2在0.80以上,头部置冰袋降温,静脉输入5%碳酸氢钠250 ml,间断共静脉注入肾上腺素6 mg。胸外按压35分钟后心跳恢复,血压28.0/17.3 kPa,脉搏167次/min,SpO2 1.00,查瞳孔散大至5 mm,固定、无对光反应。查血钾4.3 mmol/L,静注地塞米松40 mg、速尿80 mg,输入甘露醇250 ml。2小时后呼吸恢复,尿量1 600 ml。呼吸恢复后2小时,送ICU病房,持续机械通气,甘露醇脱水,激素,降温毯亚低温治疗,6小时后患者意识恢复,瞳孔3 mm,对光反应灵敏,拔除气管导管,继续治疗4日,患者恢复至术前状态,无任何后遗症及并发症发生,原有手术未做,转回原病房1周后出院。
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9号穿刺针引导经锁骨下静脉穿刺紧急临时心脏起搏
1995年8月~2000年8月,我们在无床旁X线透视指引的情况下,改进穿刺方法,对24例患者进行了紧急床旁临时心脏起搏,获得成功,报告如下。1 临床资料1.1 病例:本组24例中男19例,女5例;平均年龄58.2岁(15~81岁)。起搏前为严重心动过缓伴不同程度的阿斯综合征发作(心室率<40次/min),或为心跳骤停。经静注阿托品或静滴异丙肾上腺素或心肺复苏效果不佳,改为床旁紧急心脏起搏。Medtronic公司5318型体外心脏起搏器,5F或6F双极右心临时起搏电极,6F或7F带止血阀动脉鞘,18号薄壁穿刺针,J型导引钢丝及9号心内穿刺用长针头。1.2 操作方法:患者取平卧位或肩过伸位,局部消毒后用9号心内穿刺用长针头于局部麻醉同时,试穿所选锁骨下静脉,待穿刺成功,凭借穿刺时位置感或留置麻醉用长针头,用18号薄壁穿刺针沿9号穿刺针走行路线刺入静脉,成功后插入导引钢丝,退出穿刺针,用尖刀片切开局部皮肤约0.5 cm,扩张皮下组织,经导丝插入扩张管及外套管,于患者摒气时拔除扩张管及导丝,用注射器抽出导管鞘内空气并注入肝素盐水抗凝,沿导管鞘送入起搏电极至20 cm左右时,将起搏电极与起搏器相连。起搏电压5 V左右,起搏频率设定60~70次/min或较其自身心率高10~20次/min,此时边推送导管边观察心电图图形,直到起搏脉冲夺获心室,此时电极导管在35 cm左右。调节起搏阈值并调节输出脉冲较起搏阈值高2~3 V左右,固定电极导管做恒定起搏。
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心肺复苏的3种新途径
心脏骤停传统的复苏程序为通畅气道(airway,A)、人工辅助通气(breath,B)、胸外心脏按压(circulation,C)及电除颤或(和)给予复苏药物(defibrillation or drugs,D),即ABCD的复苏程序,此为常规的心肺复苏途径。临床实践表明,刚刚发生心跳骤停的患者,其呼吸不会立即停止,存在叹气样呼吸,这种呼吸通过有效心脏按压能够使其得以维持,显然没有必要进行常规复苏程序中的AB两个步骤,而是直接通过C、CD和CABD3种新途径进行复苏。现结合44例复苏成功病例,探讨实施3种新复苏途径的可行性及可能的作用机制。1 病例与方法1.1 病例:44例均为住院期间和急诊观察中发生心跳骤停复苏成功的患者,其中男36例,女8例;年龄38~77岁,平均(50.17±6.58)岁;原发病:急性心肌梗死22例,不稳定型心绞痛8例,缺血性心脏病6例,原发性扩张型心肌病4例,风湿性心脏病2例,高血压性左室肥厚及慢性阻塞性肺病各1例。
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对心肺复苏成功因素的再认识及其相关因素的分析
因心脏疾患如心肌病、瓣膜病、房室传导阻滞,某些先天性心脏病(如主动脉瓣狭窄)和一些非心脏疾患(如严重创伤、失血、雷击、触电、溺水、窒息、中毒、过敏等)都引起心跳呼吸停止。心跳骤停紧急情况需立即在现场进行心肺复苏(CPR)。复苏效果固然受时间、地点、年龄、病因等诸多因素的影响,然而及时正确的CPR技术等基础生命抢救措施才是挽救患者生命的关键,第一线的急救人员必须牢牢掌握,要不断再认识,总结研究。1 有效的CPR技术 众所周知,决定CPR成功的重要因素是心肌灌注压或冠状动脉灌注压(CPP,即主动脉舒张压与右房舒张压之差)和心肌血流量(MBF)。MBF决定于CPP,一般认为,MBF至少要达每100 g心肌20 ml/min才能满足室颤心肌基础代谢需求,此时CPP应达2.4 kPa(1 kPa=7.5 mmHg,保证心外膜血流灌注)~3.73 kPa(心内膜血流灌注),主动脉舒张压不低于5.33 kPa(正常平均约13.3 kPa)。标准的CPR技术,主动脉舒张压仅1.33~2.00 kPa,不能提供低的MBF,这也许是复苏成功率极低的主要原因。自从50年代末提出心脏按压术,到80年代形成完整的标准的CPR技术,人们仍在不断地研究、探索。
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院外救治急性心肌梗死伴发心律失常681例
急性心肌梗死(AMI)是内科常见危重病,其院外病死率高,心律失常是AMI急性期死亡、尤其是猝死的重要原因。现将北京急救中心急救科1994年1月~1997年10月院外救治AMI伴发心律失常681例报告如下。1 临床资料 1 334例患者均有典型的AMI临床症状及心电图特征性改变,符合1979年ISFC/WHO的AMI诊断标准。各种心律失常均有心电图证实。患者从发病到治疗的时间:≤30分钟374例,31~60分钟514例,61~120分钟267例,121~240分钟113例,>240分钟66例。伴发心律失常681例(51.0%)。其中室性期前收缩368例,心动过缓211例,室速47例,室颤55例。 全部患者均给予吸氧、建立静脉通道及心电监护;疼痛者给予镇静止痛药物;血压偏低者平卧,无低血压者应用硝酸甘油静滴;伴有心功能衰竭或心源性休克者分别采用降低心脏负荷、扩容及血管活性药物治疗;伴有室性心律失常者采用利多卡因静注或静滴,伴有心动过缓(低于50次/min)者用阿托品或异丙肾上腺素提高心率至50~60次/min;发生室颤者均给予电击除颤,心跳骤停者给予气管插管、人工呼吸、胸泵心外按压、药物复苏等措施。
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纳络酮用于心肺脑复苏21例疗效观察
为了观察βEP拮抗剂纳络酮对心肺复苏的作用,我们设对照组,前瞻性观察了纳络酮在心肺脑复苏(CPCR)中的作用,报告如下。1 病例与方法1.1 病例选择:急诊抢救和住院、留观的心跳骤停患者42例,其绝对心跳骤停时间2~7分钟;年龄28~74岁,平均51岁。随机划分纳络酮组与常规复苏组2组(各21例)。2组患者一般情况见表1,有可比性。1.2 治疗方法:纳络酮组在常规复苏基础上给予纳络酮2.0 mg加生理盐水20 ml静推,此量可间隔半小时重复使用。常规复苏组行正规CPCR,其中用标准剂量肾上腺素,第1次无效时重复使用;有室颤者首选电除颤,多除颤3次(第1次用200 J,无效者第2次用300 J除颤,再无效者第3次用360 J除颤)。根据血压变化酌情使用多巴胺及间羟胺升压,心肺复苏后使用冰袋头部降温并用甘露醇脱水疗法行脑复苏。
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心肺脑复苏及复苏后处理的若干问题探讨
大剂量肾上腺素的临床应用,使大多数心跳骤停患者得以复苏,然而心肺复苏(CPR)后的维持和后续处理,也是急待解决的实际问题。现将我们救治的22例患者情况分析如下。1 临床资料1.1 病例:患者男20例,女2例;年龄12~79岁,平均44.3岁。晚期癌症2例,出血性脑中风1例,缺血性脑中风2例,急性心肌梗死2例,病毒性脑炎和心肌炎各1例,白血病和再生障碍性贫血各1例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例,阿片类药物中毒4例,一氧化碳中毒1例,麻醉意外和高压电击伤各2例。1.2 抢救方法:立即行胸外心脏按压,开通气道,气管插管,机械通气,迅速建立静脉通道,给予肾上腺素2 mg静注后,每隔5分钟倍增(2、4、8 mg),大量<10 mg,心跳复苏后予以10 mg/24 h静滴维持。室颤时予以利多卡因100 mg静注,无效时每5分钟重复给药1次,一般用2~3次,奏效后改为维持量(2~3 mg/min)维持24~48小时。药物复苏除颤无效时,予电击除颤起搏(由150 J渐增至300 J,一般2~3次)。在此同时,予以5%碳酸氢钠100~150 ml静滴,此后依据血气分析结果调节用量。另加用纳络酮0.8 mg静注,每隔5分钟重复1次,连用3~4次,心肺复苏后予以1.2 mg静滴维持24~72小时。
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术中心跳呼吸骤停患者复苏的改良及分析六例
近年来麻醉安全的问题备受关注,术中的安全除人员资质及培训、操作的规范化、急救物品的提前准备等因素,对患者的复苏抢救细节和复苏中一些问题的认识同等重要.我们总结我科十年来对术中心跳、呼吸骤停患者的复苏体会,针对临床实际情况,发现实践中的一些做法及细节与传统上有很大的不同,现报道如下.
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心跳骤停90分钟抢救成功1例随访10个月
1病历摘要男,32岁.因"右腮腺囊性肿块",于2002年6月2日入院.既往健康,无晕厥、癫癎病史.入院时查体:BP 131/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心肺无异常发现;心电图:窦性心动过缓,心率58次/min,X线胸片、肝胆脾B超、肝肾功能、电解质、血糖、血尿便常规正常.
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气管切开患者吸痰导致心跳骤停15例报告
我院1990年7月~1998年5月500例气管切开患者中,因吸痰而导致心跳骤停15例.本文就其发生的原因及防治进行讨论.
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麻醉诱导药玫严重过敏性休克心跳骤停1例
1 临床资料患者男,53岁.因"左膝部不慎接触浓硝酸,肢体麻木半小时"于2006年7月25 Et急诊入烧伤科.
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浅谈心肺复苏机在急诊的临床应用体会
介绍心肺复苏机的特点,探讨心肺复苏机在急诊心跳呼吸骤停时心肺复苏CPR的应用效果,指出心肺复苏机的临床应用具有越来越广阔的前景,呼吁加快普及应用于各医疗机构。
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心跳骤停后亚低温治疗的研究进展
心跳骤停是导致死亡的重要原因,研究提示心跳骤停每年的发生率为(36~128)/10万,其中25%患者<65岁[1],严重影响患者生命安全,其中大脑缺血、缺氧性损伤是心跳骤停患者死亡常见的原因.随着基础及高级生命支持的普及,越来越多的心跳骤停患者得到复苏.但是心跳骤停导致的脑灌注消失进而发生的缺氧性脑神经损伤或“复苏后脑病”,严重影响着患者的预后.近年来的研究发现亚低温治疗,能降低神经功能损伤的风险,对于改善患者预后具有重要的临床意义.
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肝炎后肝硬化死因分析(附36例临床报告)
1 临床资料 为了探讨肝炎后硬化死因,加强肝硬化的早期防治。我们依据1990年上海肝病会议标准,临床诊断肝炎后肝硬化169例,其中死亡36例,病死率21.3%。36例死于一种或多种并发症,其中上消化道出血26例,肝昏迷20例,肝肾综合征10例,严重感染、中毒性休克、败血症、DIC形成5例,严重呼吸循环衰竭4例,心跳骤停2例。2 讨论 肝硬化在我国大多数为乙肝病毒感染而致,约70%肝硬化HBsAg阳性,全世界人群发病率17.1/10万。患者病程长,机体一般状态差,多有1种或多种并发症,尚有其他系统损害。其主要并发症多见于消化道出血、肝昏迷、肝肾综合征、DIC形成、呼吸循环衰竭等。对肝硬化要从防治乙型肝炎人手,调整全身代谢和其他脏器功能,防止多种代谢紊乱。治疗中,大量放腹水,利尿剂,损肝抗生素应用,甚至精神损伤、劳累等都可成为病情加重的诱因,应尽量避免之。
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24例重度有机磷中毒致呼衰的抢救及护理
1995~1999年,我科共收治96例重度有机磷农药中毒患者,24例出现呼吸衰竭,其中2例还同时出现心跳骤停,除1例未抢救成功外,其余23例痊愈出院,现将抢救及护理体会总结如下.
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外科全麻病人术前及术后的护理
全麻病人在手术完毕后,由于麻醉药在体内尚未消失,保护性反射尚未恢复,还存在潜在的危险,随时都可能发生呼吸道梗阻、窒息,呼吸道出血和心跳骤停等并发症.因此,做好全麻病人术前及术后的护理是预防并发症,保证手术成功的关键.现将其护理体会浅谈如下.
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1例心肺脑复苏术后的护理体会
我科成功抢救1例急性下壁、正后壁、右室心肌梗塞伴心跳骤停的病人,现报告如下.
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严重低血钾致心跳骤停1例抢救体会
患者,男性,50岁,农民.因突发四肢无力伴失语4小时入院.患者既往体健,否认有类似发作及高血压史.入院时查体:T 37.4℃,P 94次/min,R 22次/min,BP 105/75mmHg(1mmHg=0.133kPa),急性重病容,意识清,运动性失语,嘱咳嗽无力,双瞳孔等大等圆,直径约0.2cm,光反射灵敏,颈软,甲状腺不肿大,呼吸表浅,节律齐,双肺呼吸音清晰,心律齐,HR 94次/min,未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未及,脊柱四肢无畸形,双下肢肌力0级,双上肢肌力Ⅰ级,无深浅感觉障碍,腱反射(-),病理征未引出.入院诊断:低钾性瘫痪.并立即抽血钾,在体检中,患者突然出现面色苍白,口唇发绀,随即心跳骤停,呼吸停止.
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动脉夹层破裂并心包填塞
[病例]女,50岁.因上腹疼痛2小时急诊入院.自述饱餐后突发上腹部疼痛,呈持续性,伴恶心、呕吐.无憋闷、胸痛及呼吸困难.既往有胃病史,否认有高血压病、动脉硬化及冠心病病史.查体:体温35.8℃,脉搏100/min,呼吸24/min,血压120/100 mmHg.意识清楚,烦躁不安,面色苍白,呻吟,双肺呼吸音清晰,心音低钝,节律齐,心率100/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,剑突下深压痛,肝脾肋下未触及.医技检查:血常规及血清淀粉酶均正常;心电图检查未见异常;B超检查示肝、胆、脾、胰、肾均未见异常;X线胸腹联合透视未见异常.拟诊为急性胃炎.予解痉、止痛、抑酸、抗感染及补液治疗,病情渐加重,5小时后突发呼吸、心跳骤停,抢救无效死亡.经尸体解剖,病理诊断为肺动脉夹层破裂并心包填塞.