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肝移植术后肝动脉血栓形成长期存活一例
患者男,30岁,因肝硬化肝功能失代偿期,于1999年11月接受同种异体原位肝移植术。术式为背驮式原位肝脏移植,供肝肝动脉与受者肝动脉端端吻合,供肝胆总管与受者胆总管端端吻合。术后免疫抑制用环孢素A(CsA)/他克莫司(FK506〕与甲泼尼龙/泼尼松。术后第4?d,肝转氨酶降至正常,肝脏多谱勒超声提示肝动脉吻合口处血栓形成。肝动脉造影显示肝动脉血流良好。术后血清总胆红素、Υ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(AKP)持续升高,高于正常2~3倍以上,血丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)于术后第13?d开始升高。肝脏活组织病理检查报告:部分肝细胞胆汁淤积。术后第26?d腹腔引流管引出深黄色液体,测腹水中总胆红素明显高于当天血清总胆红素,腹水中胆汁酸高于血清胆汁酸正常值,考虑有胆漏发生。于移植术后第29?d行肝动脉取栓术,术中发现肝动脉吻合口远端血栓形成。取出3?cm血栓一块,远端肝动脉血管已闭塞,重新吻合肝动脉。术后给予思美泰1.0?g/d 静脉滴注,肝复肽80?mg/d静脉滴注,连续3个月。肝功能ALT、AST、血清胆红素降至正常,但GGT、AKP仍明显升高。ERCP检查示:肝内胆管右侧分枝、左肝内胆管呈串珠状,狭窄与扩张交替,肝内胆管左右主枝狭窄与扩张交替。肝脏活组织病理检查示,胆管上皮细胞轻度萎缩,胆管数量减少,体积变小。现患者已生存12个月,生活质量良好,肝功能检查,除GGT、AKP升高外,其余各项指标均在正常范围内。肝移植术后肝动脉血栓形成是肝移植术后严重的并发症之一,是再移植的指征。本例肝动脉血栓形成起病隐匿,肝脏缺血情况表现不严重,故未进行肝脏再移植。肝内胆道系统的血液供应主要来自肝动脉,肝动脉血栓形成后,肝内胆道系统出现缺血改变,临床表现为出现胆漏,生化的主要改变为血清胆红素、GGT、AKP明显升高。病理以胆管上皮细胞萎缩、胆管数目减少、肝内胆汁淤积为主要表现。ERCP检查胆道系统表现为肝内胆管狭窄与扩张交替呈串珠状,累及整个肝内胆道系统。本例之所以能够长期存活可能是血栓形成后,侧枝循环建立较好,改善了肝脏的缺血状况。思美泰对缺血所致的肝内胆汁淤积可能有一定的治疗作用。
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原位肝移植术中用Sonoclot分析仪监测凝血机制一例
Sonoclot凝血和血小板功能分析仪(简称Sonoclot分析仪)是由美国Sienco公司生产制造的一种通过检测血凝块粘弹性的多用途分析仪.我们将其用于1例原位肝移植手术,现将结果报道如下:
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原位肝移植术后念珠菌感染二例
念珠菌感染是原位肝移植术后常见的真菌感染类型,约占真菌感染总数的35 %~92? %[1],由于缺乏快捷的诊断方法和高效低毒的治疗药物,死亡率高达25 %~60? % [2]。我院自1993年4月至1999年9月共开展原位肝移植34例,其中2例并发念珠菌感染,现报告如下。 一、临床资料 例1 男性,37岁,因原发性肝癌合并肝硬变行原位肝移植术。术后肝功能恢复满意,但血肌酐持续在较高水平,第4 d开始出现高热、腹泻,外周血白细胞升至(20~30)×10 9/L,加强使用抗生素后未见缓解,多次大便检查均未见异常。第9 d血培养证实为金黄色葡萄球菌败血症合并白色念珠菌血症,以氟康唑(200 mg/d,首剂加倍,共2周)联合氟胞嘧啶(6 g/d,共6 d)治疗后体温渐恢复正常,腹泻停止,白细胞计数下降,血培养转阴。术后46 d,患者因多发小脓肿致胆道血管腐蚀破裂,反复发生消化道大出血而死亡。 例2 女性,57岁,原发病为原发性肝癌合并肝硬变失代偿期。肝移植术后第9 d并发耐药性金黄色葡萄球菌败血症,痰培养有金黄色葡萄球菌生长,胸片提示双下肺感染。改用万古霉素800 mg/d治疗后体温曾一度下降,后再次升高,外周血白细胞计数亦不断上升。第16 d起多次痰培养均有白色念珠菌生长,结合临床表现,诊断为肺部念珠菌感染。予氟康唑治疗1周后体温逐渐下降,肺部症状缓解,术后46 d痊愈出院。 二、讨论 1. 感染类型及表现:肝移植是易并发念珠菌感染的器官移植类型,感染可分为局部念珠菌病和全身播散性念珠菌病,后者包括播散性感染、念珠菌血症及内脏感染。念珠菌感染几乎都发生在术后初2个月内,尤其是第1个月,表现为发热、寒战、不适、食道炎、胃炎、肠炎、腹膜炎、腹腔脓肿、肺炎、膀胱炎等,或无任何症状[2]。本组2例患者分别为念珠菌血症和肺部念珠菌感染。 2. 危险因素:细菌感染、使用广谱抗生素时间过长(超过2周)被认为是引发肝移植术后念珠菌感染的重要的危险因素。本组2例均出现了细菌性败血症,联合使用抗生素剂量较大、时间过长,造成菌群失调,而诱发念珠菌感染。其它危险因素有:手术时间过长、术中大量出血、术后持续高血糖、肾功能不全、发生急性排斥反应、再次肝移植等[1]。 3. 诊断:主要依靠临床表现和病原学检查。由于念珠菌检查的阳性率较低,因而定期的真菌培养和细致的临床观察有助于早期诊断。我们采用术后定期筛查的方法来监测念珠菌感染:术后第1个月内常规每周行真菌培养(包括血、尿、痰、胆汁等)1次,此后每2周1次,当临床症状可疑时适当增加筛查频率。本组2例亦是经过多次培养才得以明确诊断的。对可能污染的标本如痰液、尿液等,其培养结果要结合临床才能做出诊断。近年来,纯化念珠菌抗原测定、聚合酶链反应等方法被尝试用于早期诊断,但广泛用于临床尚需要时间。 4. 治疗:早期诊断和及时使用有效的抗念珠菌药物是治愈的关键。目前两性霉素B仍是治疗全身念珠菌感染的有效药物,该药能结合到念珠菌细胞膜上,破坏膜的结构和功能,使细胞受损死亡,因而其抗真菌作用较强。用法是:0.7~1.0 mg* kg-1 *d-1,静脉注射,总剂量1.5~2.0 g。但两性霉素B的肝、肾毒性限制了它在肝移植术后的应用。两性霉素B脂质体(Ambisome)是一种双层脂质体的新制剂,脂质体可提高药物的稳定性和杀菌效能,同时能显著降低其毒性,机体大耐药量是两性霉素B 的5倍,该药在国外已进入临床,颇具应用前景[1]。氟康唑的毒性远小于两性霉素 B,具有半衰期长、生物利用度高等优点,可与两性霉素B或氟胞嘧啶(100~150 mg*kg -1*d-1)联合使用,效果较好。本组2例在明确念珠菌感染时肝功能均不理想,故未使用两性霉素B,而是选用氟康唑或联合应用氟胞嘧啶,同样使感染得到有效控制。 5. 预防:由于抗真菌药物的毒性、价格、耐药性、与其它药物的相互作用等问题,目前尚无一个统一有效的药物预防方案[3]。消除一些诱因,如有效控制细菌感染、合理使用广谱抗生素、减少术中出血、积极维护肾功能等,可减少肝移植术后念珠菌感染的发生率。高危患者可根据经验预防性使用抗念珠菌药物。
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人体原位肝移植一例报告
1999年2月1日我们为一肝豆状核变性患者施行了肝移植术,受者存活26 d,死于脑出血.现报告如下.一、临床资料1.手术情况:患者,男,8岁,诊断为肝豆状核变性(腹型)、门静脉高压症,于1999年2月1日在全身麻醉下行原位肝移植术.
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肝细胞癌患者肝移植后采用以西罗莫司为主的免疫抑制方案
以西罗莫司(SRL)为主的免疫抑制方案初是由美国食品药品管理局(FDA)于1999年在肾移植界推广使用的,现在原位肝移植术(OLT)后采用该方案的人群也快速增长起来[1,2].由于西罗莫司(SRL)的低肾毒性和对肿瘤的发生及发展有一定的抑制作用[3-5],近年来越来越多的移植医生将其作为肝癌患者肝移植后的长期免疫抑制用药.
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右美托咪定对原位肝移植术患者β-淀粉样蛋白和术后认知功能障碍的影响
目的 观察右美托咪定对原位肝移植术(OLT)患者β-淀粉样蛋白和术后认知功能障碍(POCD)的影响.方法 OLT患者60例,年龄18 ~60岁,美国麻醉医师协会评分标准(ASA)分级Ⅰ~Ⅲ级,按随机数字表法随机分为两组:右美托咪定组(DX组)和对照组(NS组),各30例.DX组患者气管插管后经静脉输注右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg(10 min),继之以维持剂量0.3μg/(kg·h)输注至术毕,NS组静脉输注等量生理盐水.术前1d和术后7d使用神经心理测验评估两组患者的认知功能.分别于术前(T1)、无肝期0.5 h(T2)、新肝期2.0 h(T3)、术毕(T4)、术后1 d(T5)、术后7 d(T6)采集两组患者静脉血,用酶联免疫吸附试验(ELISA)法分析β-淀粉样蛋白含量并比较.结果 DX组患者机械通气时间少于NS组,差异有统计学意义(P<0.05).DX组患者POCD发生率低于NS组,分别为13.3%和40.0%,差异有统计学意义(P<0.05).组间比较,DX组患者T4~T6时点β-淀粉样蛋白含量显著低于NS组相应时点,差异有统计学意义(P<0.01);组内比较,与术前T1时点比较,两组患者T2~T5时点β-淀粉样蛋白含量均逐渐升高,于T5时点达峰后回落,DX组T6时点与T1时点比较差异无统计学意义(P>0.05),而NS组T6时点仍高于T1时点(P<0.01).结论 右美托咪定降低原位肝移植术患者β-淀粉样蛋白含量,降低术后认知功能障碍发生率.
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原位肝移植动物实验研究
1996年5月~1998年12月,我科对28头猪进行了临床前的原位肝移植动物实验,获得了较好的效果,为原位肝移植术向临床过渡提供了有力的基础.本文对实验过程中的注意事项、尤其对供、受体肝的切取及血管、胆管吻合技术进行了总结.
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1例原位肝移植术后并发顽固室性心律失常的监护
目的防治原位肝移植术(OLT)后心律失常.方法回顾性总结1例OLT术后出现顽固性室性心律失常的抢救、治疗和监护体会.结果该例OLT术后的患者出现顽固性心律失常,经过严密监测,发现其存在严重的电解质紊乱,给予补充电解质后及时纠正了心律失常.结论 OLT术后通过密切监护及时全面了解情况及时处理,可避免由于心律失常导致心跳骤停的危险.
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3例原位肝移植术后感染监控
目的预防原位肝脏移植术后感染.方法对病人、环境、工作人员、医疗器材等加以严格监控,并定时进行微生物监测.结果病室空气培养指数<200cfu/m3,工作人员手和物体表面培养≤5cfu/cm2.3例病人中1例在术后第3天的痰培养中有铜绿假单胞菌,经过调整抗生素和加强呼吸道护理后感染得到控制,其余培养无菌生长.结论采取有效的监控措施,杜绝感染源,能够预防肝移植术后病人医院感染,减少并发症.
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小儿原位肝移植术中失血:术前危险因素的探讨
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肝移植治疗肝脏广泛局灶性结节性增生1例
肝脏局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)是一种少见的良性病变,无恶变趋势,患者大多无明显症状,而肝脏广泛局灶性结节性增生更是罕见,严重者可致肝脏失功.2008年7月,我们为1例肝脏广泛局灶性结节性增生伴肝功能失代偿的患者实施了原位肝移植术,现报告如下.
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肝癌肝移植术后合并胃癌一例
患者 男,43岁.因"原发性肝癌、乙型肝炎后肝硬化"于2004年9月3日在我院行改良背驮式原位肝移植术.病理诊断为肝细胞肝癌,粗梁型,Ⅲ级.
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胃癌手术前化疗的研究现状
众所周知,早期胃癌可以完全治愈,但其可能性随肿瘤向晚期进展而呈线性下降.多年来,为了改善进展期胃癌的治疗效果,医学界的内、外科均投入了大量研究.外科学界的努力主要在于设法完全切除原发肿瘤,同时进行系统的淋巴结清扫;为了取得更好的根治效果,开展了扩大手术范围如左上腹内脏切除术( left upper abdominal evisceration, LUAE)或附加腹主动脉旁淋巴结廓清的胃切除;甚至对胃癌并肝广泛转移的患者施行胃癌根治术和原位肝移植术.但即便如此,有远处淋巴结转移的胃癌患者仍然有很高的复发率,预后不良.这些事实提示,应把胃癌远处淋巴结转移视为全身性疾病,单独手术对疗效的提高是有限的.
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连续性肾替代治疗成功救治肝移植术后并急性肾衰1例
患者,男,56岁,因发现乙肝病毒标志物10余年,乏力、纳差,皮肤黄染1个月余收入院,入院后诊为乙肝后性肝硬化,拟行原位肝移植术.
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同种异体肝肾联合移植手术的麻醉处理
肝肾联合移植的麻醉处理是决定移植成败的关键之一.我院在静吸复合麻醉下为一肝癌并慢性肾功能衰竭患者行原位肝移植术并异位肾移植术,术后情况良好.现将麻醉处理总结如下.
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肝肾联合移植2例麻醉处理
肝肾联合移植的麻醉处理是决定移植成败的关键之一。我院自2000年5月已进行了2例肝肾联合移植手术,术中术后病人情况良好。现将2例病人的麻醉处理总结如下,并初步探讨肝肾联合移植的麻醉处理方法及特殊性。1 病例资料 病例1 女,年龄51岁,体重40 kg。诊断:多囊肝,多囊肾,肝肾功能失代偿期。所施手术为原位肝移植术+异体肾移植术。术前用药:咪唑安定2.5 mg,阿托品0.5 mg,于术前1 h肌注。采用气管内静吸复合麻醉,复合硬膜外麻醉。患者入室后均用HPM 1205多功能生理监测仪,监测EKG,SpO2(脉搏血氧饱和度)、PETCO2(呼吸末二氧化碳分压)、T(肛温、血温),左侧桡动脉置入动脉针,通过Abbot换能器连续有创监测动脉压(IBP),经右颈静脉穿刺监测中心静脉压。诱导用药用异丙酚80 mg、芬太尼0.15 mg、阿曲库胺35 mg,全麻维持为异氟醚吸入,异丙酚2.5 mg*kg-1*h-1持续静注,维库溴胺2 mg间断静注。
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改良背驮式肝移植治疗布-加综合征合并原发性肝癌1例及文献复习
2003年6月,我院为1例布加氏综合征(Budd-Chiari Syndrome,BCS)合并原发性肝癌患者施行了改良背驮式原位肝移植术,已无瘤存活35个月,现报告如下.1临床资料1.1病历简介患者女,48岁.2001年5月因肝硬化、脾功能亢进、门静脉高压症并发上消化道大出血急诊入院,经保守治疗止血后行单纯脾切除术以消除脾亢,术中门静脉侧压36.5 mmH2O,术后康复出院.2003年5月患者因腹胀、短时间内体重增加明显并下肢浮肿.
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改良背驮式原位肝移植术的麻醉管理1例报告
1病例简介患者,男性,40岁,体重72kg,进行性黄疸4个月入院,诊断为亚急性重症肝炎.ASAⅢ级,B超提示肝脾肿大、腹水;X线提示肺部感染;电解质检查提示低钾低氯血症;心电图(ECG)提示T波改变.
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改良背驮式肝移植手术的配合体会
改良背驮式肝移植具有能明显简化切肝、植肝手术操作,显著缩短无肝期时间,减少出血、输血量以及腔静脉并发症,优于经典的原位肝移植术和背驮式肝移植术,并适用于各种肝移植适应证等优点[1].笔者2004年3月至6月在上海华山医院手术室进修学习期间共参与改良背驮式肝移植术12例,现将手术配合总结如下.
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腹部肿瘤外科治疗的进展与展望
肝脏、胆道、胰腺、胃和大肠肿瘤等是腹部常见的肿瘤,腹部肿瘤外科主要是针对上述这些肿瘤进行手术治疗的学科.20世纪70年代肝切除术的安全施行,全肝切除原位肝移植术的成功,现代影像诊断技术的介入,使肝脏外科达到了一个崭新的阶段.到90年代,肝脏外科达到了成熟期,无血切肝、肝门肿瘤切除以及肝移植术得到了广泛的开展.无论小肝癌或大肝癌,以外科切除为主的综合治疗仍然是目前有效的治疗方法.