解析ALLHAT获取循证精髓

降压与降脂治疗预防心脏事件试验(antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial, ALLHAT)是一项由美国国立心肺血液研究所(NHLBI)组织进行的大规模、多中心、随机双盲临床试验,被美国心脏病学会评为2002年十大研究进展之一,整个心血管学术界普遍认为是重要的里程碑研究之一.

心电图对缺血性心脏病预后预测意义

在当社会面对如此之多的检查手段，我们该如何通过简便易行的方法来预测心脏病患者发生心脏事件风险的高低，从而达到对患者进行无创心脏事件危险分层，制定合理的针对个人的治疗方案从而进行进行临床管理，这对1个心脏病患者来说具有非常重要的临床意义。这不仅可以避免对低危患者采取具有潜在危险性的有创诊断或干预措施，而且又可对高危患者实行合理介入性诊断和治疗。另外，准确鉴别低危和高危患者可以优化花费和资源分布，这具有经济和社会意义。在过去数十年中，大量研究数据提供的证据表明，分析心电图获取的一些信息和变化参数是一些临床发生主要心脏事件的重要预测因子。虽然如此，但很少有人关注这些结果有多少可以应用于临床实践。近期大多数关于心脏病患者危险分层的研究都关注于大量血清/血浆生物标志物的应用，而很少关注心电图变化。更是几乎无人想要明确这些推荐的危险信息，是否能在心电图一些变量上提供。诸多研究表明分析标准12导联心电图易获取的一些参数：心率（heart rate HR），P波时限，QRS波时限，QRS波电压，QT间期和QTd对心脏事件预后有预测意义。

判断缺血性心脏病预后的常用心电图指标及其预测

如何通过简便易行的方法来预测心脏病患者发生心脏事件风险的高低，从而对患者进行无创心脏事件危险分层，制定合理的针对个人的治疗方案，并加强临床管理，这具有非常重要的临床意义。因为它不仅可以避免对低危患者采取具有潜在危险性的有创诊断或干预措施，而且还可对高危患者实行合理的介入性诊断和治疗。另外，准确鉴别低危和高危患者可以优化检查费用和资源分布，具有经济和社会意义。在过去数十年中，大量证据表明，分析心电图信息和变化参数是预测心脏主要事件的重要因子。尽管如此，但很少有人关注这些结果有多少可以应用于临床实践。近期大多数关于心脏病患者危险分层的研究都关注于大量血清/血浆生物标志物的应用，很少关注心电图变化。几乎无人明确这些推荐的危险信息是否能在心电图变量上提供。诸多研究表明，分析标准12导联心电图较易获取：心率（heart rate，HR）、P波时限、QRS波时限、QRS波电压、QT间期和QTd等参数，这些对预测和判断心脏事件的预后具有重要意义。

急性心肌梗死成功PCI后评估冠状动脉血流速度可以预测长期心脏事件危险性

不稳定性心绞痛药物保守治疗与早期介入治疗的比较

目的探讨不稳定性心绞痛(UA)患者的药物治疗和介入治疗与心脏事件的相关性.方法回顾性分析96例UA患者的临床资料,分为药物治疗组和介入治疗组,并对其进行危险分层,随访主要心脏事件的发生率.结果近期随访1个月,介入组与药物治疗组低、中危患者心脏事件发生率分别为3.8%和8.3%,差异无显著性;而两组高危患者心脏事件的发生率分别为10%和50%,差异有显著性(P<0.05).10个月随访,两组低、中危患者事件发生率分别为12.5%和14.3%(P＞0.05);高危患者心脏事件发生率分别为20%和58.3%(P<0.05).结论对于低、中危患者,介入治疗与药物治疗对心脏事件的影响差异无显著性,而对高危患者,介入治疗可明显降低近期和远期心脏事件发生率,提示对高危患者应及早介入治疗.

冠状动脉易损斑块检测方法学进展

动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)本身是一种动脉壁的疾病,其斑块的具体结构和成分比造影所示的管腔狭窄程度对急性心血管事件的预测更为重要.绝大多数急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的罪犯病变恰恰是造影所并不在意的轻、中度狭窄病变(狭窄度40%～70%),常常缺乏先兆症状而引起突发性心脏事件.因此,开展新的检测技术以尽早检出易破裂和血栓形成的斑块,对防治ACS有重要意义.

经皮经导管局部药物转移的实验研究及临床应用现状

冠状动脉疾病的介入治疗,包括球囊扩张术,支架置入术,局部旋切,旋磨或射频消融术等已有很大进展,但都有一定局限性,都是用机械或电学方法对病灶局部进行治疗.近年来,发展了另一领域,即用特制导管将药物在局部缓释或置入基因等手段,直接作用于动脉壁及病灶局部发挥疗效[1].例如应用水凝胶导管将药物吸附于凝胶,经皮置入后局部提供物质直接到动脉壁.其中以溶栓药物治疗局部血栓有其重大的临床应用价值.溶栓药物如尿激酶可经冠脉或静脉给药.其主要并发症为出血,尤其是颅内出血和消化道出血,甚至可引起心肌夹层而致心脏破裂.因此,使水凝胶导管吸附少量尿激酶进行局部溶栓,极有希望明显减少急症心脏事件,发挥显著疗效的一项探索性新技术.附有尿激酶水凝胶导管在溶栓的同时还能扩张局部狭窄,起到既能溶栓又能通畅血管的双重效果.为预防再狭窄提供了更佳的前景.

美敦力(Driver)钴铬合金冠状动脉支架评估

Driver注册研究是一个前瞻性、随机和多中心研究,评估Driver钴铬合金支架的临床安全和有效性.本注册研究包括298名缺血性心脏病患者,每位患者均有一支需要经皮支架术的自身冠状动脉(冠脉)原发或再狭窄未经支架治疗的病变.患者在美国23个中心入组,首101名患者安排在支架置入后第180天重复造影.主要复合终点是入组后180天的主要负性心脏事件(死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉搭桥或靶病变血运重建).次要终点是急性成功;院内和14、30、180和270天的靶血管失败;180和270天的临床驱动靶病变血运重建(TLR);晚期丢失;造影狭窄(造影亚组第180天的支架内直径狭窄≥50%);缺血,出血和血管并发症.其中83名患者在支架放置前后和6个月行定量冠脉造影.患者平均年龄是62.6±10.8岁,术前平均参照血管直径3.07 mm,平均病变长度11.04 mm.51名患者接受了多个支架.造影成功率是100%,手术成功率是98.3%.第180天时负性心脏事件的累积发生率是5.7%,靶病变血运重建是3.4%.第180天时支架内晚期丢失是0.94 mm,未见亚急性血栓形成(表1).这一注册研究证实了新的冠脉支架平台的安全性和有效性.

Lp(a)水平与经皮冠状动脉介入治疗后再狭窄及心脏事件的关系

目的:探讨Lp(a)水平与经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄及心血管事件发生率的关系.方法:285例连续行PCI的冠心病患者,其中慢性稳定性心绞痛117例,不稳定性心绞痛69例,急性心肌梗死99例.测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及脂蛋白a(Lpa)水平.按Lp(a)水平分为2组,低Lp(a)水平组(Lpa＜300mg/L)194例,高Lp(a)水平组(Lpa≥300 mg/L)91例.随访6个月再狭窄率及6个月内心血管事件发生率.结果:1)两组患者在TC,TG,HDL,LDL方面均无显著差异.2)高Lp(a)水平组术后6个月的支架内再狭窄率(11.9%vs 1.2%,P＜0.01)显著高于低Lp(a)水平组.3)住院期间两组心血管事件发生率无显著差异,6个月时高Lp(a)水平组在不稳定心绞痛、缺血性靶血管重建方面较低Lp(a)水平组明显增加(P＜0.01),而在再次心肌梗死、心力衰竭及死亡方面无显著统计学差异.结论:Lp(a)水平是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素,高Lp(a)水平与冠脉介入治疗后再狭窄及主要心脏事件发生相关.

心肌肌钙蛋白T对不稳定型心绞痛患者心脏事件的预测价值(摘要)

本文探讨血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)对不稳定型心绞痛患者心脏事件的预测价值.1 资料与方法选择了1996年3月至1998年3月在我院住院治疗的不稳定型心绞痛(UAP)患者206例,按Braunwald分级标准分为3级;入院后0～4小时及12～24小时静脉采血各1次,检测血清cTnT浓度;随访时间定为入院后6个月内.

肝素包裹冠状动脉内支架(摘要)

1资料和方法对象自1997年11月～1999年11月间,置入该类支架42例,其中男性29例,女性13例,平均年龄63士12岁.19例为心肌梗塞,23例为心绞痛.支架术选用与参照血管直径相同Wiktor GX或Jostent肝素包裹冠状动脉(冠脉)内支架,以8～12大气压进行扩张.手术成功标准:残余狭窄≤30%和心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)血流3级.术前和术后常规服用肠溶阿司匹林和噻氯匹啶,术后不予抗凝剂.观察指标住院期和随访期的临床心脏事件(死亡、心肌梗塞、再狭窄和再次介入性治疗).

辛伐他汀对低低密度脂蛋白胆固醇并高高敏C反应蛋白的急性冠脉综合征患者的干预作用

目的:探讨辛伐他汀对低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)并高高敏C反应蛋白(hsCRP)的急性冠脉综合征(ACS)患者的干预作用.方法:将131例低LDL-C同时伴有高hsCRP的患者随机分为治疗组68例(常规治疗+辛伐他汀20 mg,1次/晚)和对照组63例(常规治疗),观察12周调脂治疗对心脏事件(包括再发心绞痛、再发心肌梗死、心功能恶化、猝死)的影响,及血浆LDL-C及hsCRP的变化.结果:治疗组经辛伐他汀治疗后LDL-C由(3.04±0.76)mmol/L降至(1.58±0.43)mmol/L,较治疗前明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05),hsCRP由(5.29±3.67)mmol/L降至(1.62±0.54)mmol/L,较治疗前明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05),对照组常规治疗后hsCRP由(5.83±4.14)mmol/L降至(3.18±1.62)mmol/L,治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组治疗后与对照组治疗后比较LDL-C及hsCRP均下降,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组心脏事件的发牛较对照组明显减少,差异有显著统计学意义(P＜0.001).结论:急性冠脉综合征患者在常规处理基础上加用辛伐他汀治疗可显著降低LDL-C及hsCRP水平,同时减少了心脏事件再发.

陈旧性心肌梗死对冠心病患者非心脏手术围手术期心脏事件的影响

目的:探讨陈旧性心肌梗死对冠心病患者非心脏手术围手术期心脏事件的影响.方法:1988年至1997年连续收住我院的45岁至99岁大中型非心脏手术冠心病患者1 259例,分为陈旧性心肌梗死组(n=76)和非陈旧性心肌梗死组(n＝1 183),对比分析手术类型、内科主要疾病史、术中术后主要心血管并发症等.结果:两组手术类型和麻醉方式及心血管疾病史无显著性差异;与非陈旧性心肌梗死组相比,陈旧性心肌梗死组术前心功能不全、左心室射血分数≤0.50、肾功能不全和有心绞痛症状者多,心电图有缺血改变者少,两者比较有显著性差异(P＜0.05～0.01).术中两组心血管并发症发生率无显著性差异.控制年龄和性别后与非陈旧性心肌梗死组相比,陈旧性心肌梗死组术后心肌梗死和心源性肺水肿的比数比(Odds Ratio,OR)及95%可信区间分别是19.3(5.6～66.2),5.7(2.5～12.9).结论:陈旧性心肌梗死患者非心脏手术术前心肾功能不全者多,有心绞痛症状者多,围手术期心脏事件发生率高且重.

15例肾动脉狭窄介入治疗后随诊分析

目的：评价肾动脉狭窄患者经介入治疗后的预后。
　　方法：选择2010-01-01至2010-08-31在我科因单侧或双侧肾动脉狭窄成功行介入治疗（球囊扩张+支架植入）的患者随访，其中女性4例，男性11例，年龄45-78岁；仅1例为纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄，余14例为动脉硬化所致。15例成功行肾动脉狭窄介入治疗的患者，于介入治疗前、介入治疗后6个月，分别行下列检查，作为对治疗效果和预后的评价指标：①血肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)、电解质(K+)。②尿微量白蛋白/尿肌酐。③24小时尿肌酐(Cr)、尿蛋白(Pro)、尿电解质(K+)。④24小时动态血压。⑤心脏超声（左心室功能）。⑥肾、肾动脉超声：肾脏大小，肾皮质厚度，肾动脉的阻力指数。⑦是否反复出现心脏事件。⑧使用ACE-I或ARB是否出现氮质血症。

高血压研究中的问题及思考

高血压是心血管患病和死亡常见的危险因子,其发病率随年龄的增高及肥胖的出现而增加.在高血压的诊断及治疗方面,人们已经做出巨大努力,但得到充分治疗的高血压患者[平时血压＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]还不到1/3,即使在那些血压控制良好的人群中也仅有1/3的患者可幸免于中风和心脏事件.

冠心病抗血小板治疗的进展(1)血小板在动脉粥样硬化形成和发展中的作用

长期以来人们对血小板在动脉粥样硬化中的作用认识不足,主要局限于凝血和血栓形成方面,因此使用抗血小板药物主要目的是为了防止血小板聚集和血栓形成,近年来的一些研究显示血小板作为"炎症细胞"其活化惑释放的一些炎症介质直接参与动脉粥样硬化的形成和发展,并且与斑块的不稳定关系密切,急性冠状动脉综合征(ACS)主要的发病机制是斑块破裂后继发血栓形成,故ACS亦被称为动脉硬化血栓性疾病,而血小板是唯一的既作用于动脉粥样硬化的炎症反应又作用于血栓形成的细胞,因此不难理解为什么抗血小板治疗在ACS发病中起十分重要的作用,近年来循证医学研究(Cure试验、Credo试验)显示加强抗血小板治疗即阿司匹林+氯吡格雷可明显减少ACS患者心脏事件的发生率,再次证明抗血小板治疗在ACS发病中的重要地位.

急性心肌梗死再灌注治疗中的心肌保护

早期再灌注治疗是治疗急性心肌梗死(AMI)为重要的手段,可以明显减少心脏事件并降低死亡率.但是再灌注却是一把双刃剑,一方面使缺血心肌重获血供,挽救了缺血心肌,但另一方面又产生再灌注损伤,加重了对心肌和内皮细胞损伤,继而可造成无再流、心律失常、心肌顿抑或死亡,使再灌注治疗的效果大打折扣.

急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗成形术中血栓抽吸对术后1年心脏事件的影响

目的 研究血栓抽吸技术对急性冠状动脉综合征(ACS)患者术后1年内心血管不良事件(MACE)的影响.方法 142例ACS患者随机行常规经皮冠状动脉介入治疗成形术(PCI)(59例)及PCI+血栓抽吸术(83例).观察患者术中TIMI血流分级,左心室舒张末径、左心室射血分数和MACE发生情况.结果 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和STEMI患者行常规PCI组术后MACE发生率分别为50.0％和38.1％；血栓抽吸+PCI组术后MACE发生率分别为8.3％和11.1％,差异均有统计学意义(均为P＜0.05).结论 ACS患者在常规PCI术中联合血栓抽吸能降低术中无复流几率,减少患者术后MACE的发生.

肌钙蛋白Ⅰ和肌红蛋白在不稳定型心绞痛中的变化和近期预后判断

目的对不稳定型心绞痛(UA)患者进行近期预后判断.方法对UA患者进行肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)和肌红蛋白(Mb)的定量测定并进行动态观察,同时进行心肌酶CK MB和CK的对照试验.结果根据cTnI峰值水平将47例UA患者分为cTnI正常组和升高组,两组间的一般临床特征除心绞痛分级以外,其余各项均无显著性差异(P＞0.05);cTnI正常组和升高组之间,心脏事件的发生率为4.2%和39.1%,有显著性差异(P＜0.01);cTnI低危水平和高危水平之间,心脏事件的发生率为26.6%和62.5%,也有显著性差异(P＜0.05);cTnI的动态演变与发生心脏事件密切相关(P＜0.05);在对UA患者的预后判断中,cTnI和Mb的灵敏度为90%和100%,阴性似然比为0.16和0,表明cTnI和Mb检测结果正常时发生心脏事件的可能性很小;在校正了UA患者发生心脏事件的20多个危险因子后,cTnI的相对危险度优势比为9.284,不仅是完全独立的危险因子,而且是因果相关性强度大的危险因子.结论cTnI联合Mb检测是评估UA患者近期预后的良好指标,其灵敏度和特异性能得到佳体现;cTnI是独立的、因果相关性强度大的危险因子.

不稳定型心绞痛患者血脂水平对近期预后的影响

目的探讨不稳定型心绞痛(UA)患者脂质水平对其近期预后的影响.方法对104例UA患者入院24h内的空腹血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和脂蛋白a[LP(a)]进行测定,并以年龄、有无高血压、有无糖尿病及4周内是否发生心脏事件作分组对比分析.结果UA患者TG≥1.7 mmol/L者占42.5%,TC≥6.24 mmol/L者占20.2%;UA患者中入院4周内发生心脏事件(心肌梗死、猝死或顽固性心绞痛)组TC、LDL-C和LP(a)均高于非心脏事件组,而HDL-C低于非心脏事件组;糖尿病组和＜60岁年龄组TG、TC、LDL-C分别高于非糖尿病组和≥60岁组(P＜0.05);高血压组仅TG高于非高血压组(P＜0.05).结论TC、LDL-C、HDL-C、LP(a)是UA患者近期发生心脏事件的危险因子.