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胰腺外科术后快速康复实施的几个问题
快速康复外科(ERAS)是基于循证医学依据提出的一系列围手术期优化处理措施,已成为外科术后管理的共识,目前也已在胰腺手术中得以应用.近年来,国内胰腺外科界也逐渐在推广实施ERAS,但在某些方面仍有争议.实施ERAS的障碍,既来自于医护患三方的理念问题,也来自于执行层面的脱节.ERAS即使达不到理想目标,也能使患者从相应的措施中获益.ERAS理念的核心是对患者的精准照护和人文关怀,因此,无痛病程中要兼顾并发症的识别,实施过程需合理推进,出院后要保证救治的可及性,以大程度的保障患者的利益.
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腹腔镜技术在胰腺外科的应用
随着腹腔镜技术的不断成熟,新设备和器械的出现,其应用范围逐步扩展到普通外科的各个领域。腹腔镜技术在胰腺外科的应用可以归纳为以下几个方面:(1)胰腺癌的分期与活检;(2)不能切除胰腺癌的转流手术;(3)胰腺切除治疗良、恶性肿瘤;(4)急性胰腺炎的腹腔镜治疗;(5)胰腺囊肿的引流。本文拟就腹腔镜技术在胰腺外科的应用做一综述。 一、胰腺癌的腹腔镜检与分期 对胰腺癌患者进行腹腔镜检查的初目的是为了避免不必要的开腹手术。Fernandez等[1]认为腹腔镜检查应作为评估胰腺癌程度的必备步骤。Conlon等[2]提出四个套管、六个步骤的标准检查程序,及系统检查结肠、腹腔、原发肿瘤、肝脏、肝门以及门静脉和腹腔干周围。所有上述区域都应检查是否有胰腺癌转移。必要时进行针吸或切除活检。 胰腺癌患者是否一定需要腹腔镜检查,取决于对腹腔镜检查的预后价值以及与其他检查手段预后价值的比较。后者包括螺旋CT扫描、内脏血管造影、超声检查与腹膜细胞学检查。同时还取决于腹腔镜检查的费用及局限性。部分作者主张在胰腺癌分期中常规应用腹腔镜检查[1-3]。Cuschieri等[4]主张依据上述检查结果对胰腺癌患者选择性的应用腹腔镜检查。
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微环境或可预测胰腺癌患者预后
本报讯(通讯员孙国根记者刘金)复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科虞先濬教授、王文权博士的一项新研究发现,胰腺癌患者术后肿瘤标本中CD15、CD206、CD117分子免疫标记和Smad4突变基因的表达状态与患者总生存和无复发生存独立相关,肿瘤微环境或可用于预测胰腺癌术后患者的预后情况。论文6月3日在线发表于《英国外科学杂志》(Br J Surg)。
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胰腺外科与吸引引流技术
胰腺外科在普外科范围内算是开发得比较迟缓的领域,需要我们努力去探索.作者发现:当外科医生采用手术方法治疗胰腺疾病时常常存在着"难"与"怕"."难"指局部解剖复杂,手术施行常甚艰难."怕"指手术后害怕发生致死性并发症--胰瘘.对前者,可通过解剖学知识的深入认识与临床经验的不断积累来解决;而对后者,作者从长期临床实践中体会到:如果外科医生能重视并用好理想的吸引引流技术(简称:SD技术),那么,胰瘘及其续发的胰性腹膜炎和胃肠道瘘等严重恶果,可以获得有效防治,作者略谈以下两个问题.
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重症急性胰腺炎的现代诊断与治疗观点
经过廿多年的不懈努力,重症急性胰腺炎的诊断与治疗观点终于取得了共识,代表这个时代的标志就是"1992年美国亚特兰大急性胰腺炎国际讨论会"以及会后发表的(急性胰腺炎临床分类);在我国则是"1996年贵阳第六届胰腺外科学术会议"以及会后发表的〈急性胰腺炎的临床诊断及分类标准(1996年第二次方案)〉.这个共识是通过长达廿余年的反复讨论、反复实践所取得的,这个共识虽然不能认为是后的定论,但是,它毕竟为争论了一百余年之久的悬而未决的问题划了一个初步的句号.这意味着急性胰腺炎的诊断与治疗已有一个公认的规范可循,病人将直接受益.这不能不认为是外科领域的一件大事.长期以来,对重症急性胰腺炎的诊断标准未能统一,影响了交流,影响了质量.而按目前的标准:重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/L),APACHE Ⅱ评分在8分以上,Balthazar CT评分在Ⅱ级或Ⅱ级以上者,而且,还把诊断胰腺坏死一定要用增强CT的方法都作了明确规定.这样一来,为重症急性胰腺炎的诊断治疗及交流建立了一个通用的基础.
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胰腺外伤术后胰瘘的防治分析
胰瘘是胰腺外伤术后较为常见的并发症,在胰腺外科中,胰瘘是可能致命的并发症之一,因此也是外科医生较为棘手的问题.本文回顾本院自1995年1月至2005年6月收治的胰腺损伤术后并发胰腺外瘘12例(12/41,29.3%),根据临床资料探讨术后发生的可能原因和防治对策.
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急性胰腺炎诊治指南(2014)(一)
中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000-年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》,在2004-年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上,重点讨论了该草案的增补和修订内容,2006-年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》,同年117月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过,并于2007-年发布。自该指南发布以来,急性胰腺炎(acute-pancreatitis,AP)的规范化诊治取得了很好的效果。近年来,AP7严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化,为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订,以进一步规范急性胰腺炎诊治过程。修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南(2014)》,且依照新的AP7分类标准,主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
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手术机器人系统在胰腺外科医师手术教学中的应用
将手术机器人系统应用到临床教学难点之一的胰腺手术教学中,发现该手术系统在这种高难度手术教学中的应用具有其独特的优势,能使年轻医师观察胰腺解剖和手术的细节,调动他们的学习主动性和对胰腺手术学习的自信心,故该系统对于胰腺外科手术教学有开创性的意义.
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胰腺外科发展的机遇与挑战
胰腺外科涉及的病种多,病情复杂,手术难度大.从新理念、新技术的应用到对胰腺疾病发生发展机制的深入研究,均对胰腺外科医师提出了更高的要求.广大胰腺外科同道在学习和应用新理念和新技术的同时,应充分认识到其带来的机遇和挑战,追踪指南动态和进展,在大的胰腺外科中心加强多中心、多学科联合的前瞻性研究,从而推动我国胰腺外科的快速发展.
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急性胰腺炎诊治指南(2014)
中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》,在2004年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上,重点讨论了该草案的增补和修订内容,2006年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》,同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过,并于2007年发布。自该指南发布以来,急性胰腺炎(acute pancre原atitis,AP)的规范化诊治取得了很好的效果。近年来, AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化,为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订,以进一步规范急性胰腺炎诊治过程。修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南(2014)》,且依照新的AP 分类标准,主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
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腹腔镜胰腺外科的现状及展望
自二十世纪末腹腔镜技术应用于临床,经过几十年的探索,手术技术日益成熟,其应用范围不断扩大.然而,由于胰腺是腹膜后器官,周围解剖关系复杂,腹腔镜的应用受到限制.近年,微创外科的发展使腹腔镜在胰腺疾病中的应用越来越广泛,现对此做一综述.
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腹腔镜胰腺外科的应用解剖
腹腔镜手术效果与开腹手术相比,其优势不容置疑.迄今为止,在微创外科中,腹腔镜技术的应用为普及,效果好.然而,由于胰腺位置深在,毗邻关系复杂,给手术带来很大的难度,成为提高手术质量和普及的瓶颈[1,2].
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普通外科的历史包袱
任何学科都有其自身的历史包袱.19世纪末,一批优秀的外科医生拉开了现代普通外科的序幕,Billroth的胃大部切除术(1881)、Langenbuch的胆囊切除术(1882)、Bassini的疝修补术(1887)、Courvoisier的胆总管结石切除术(1890)、Halsted的乳癌根治术(1894)和Codivilla的胰十二指肠切除术(1898)等共同创造了普通外科学史上的辉煌[1,2,3].一百多年过去了,大师们的光辉依然不减当年,后来者在对先辈们的评头论足中自觉心智不足.就在Billroth 1881年首次完成胃癌切除术时,Whipple在伊朗出生了,这位男孩55年后(1935)在胰腺外科手术史上写了重重的一笔[3].对难以一期完成手术的乙状结肠癌患者来说,Hartmann术式(1923)为他们带来了福音.80年过去了,人们在讨论回避Hartmann的过程中把Hartmann推到了王牌的地位[4].从1882年Langenbuch首次胆囊切除到1986年Muhe首次腹腔镜下胆囊切除,其间104年胆囊切除术基本手术技巧没有改变.20世纪70年代开始临床应用的肝移植(Starzl,1967)、胰腺移植(Lilleheri,1966)和小肠移植[2],至今在国内仍主要只在有数的几家省级或省级以上医院开展,而且在一定程度上是象征性的.腹腔镜为人们提供了手术路径的新思路,在未来的一段时间内,普通外科的主要方向将是--也只能是--在拓宽内镜的应用范围、减少钻孔数目和减小钻孔直径方面下功夫.
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短时血滤及腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎58例
按照1996年中华医学会胰腺外科会组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准选取1999~2003年入我院治疗的急性胰腺炎患者58例(胆源性胰腺炎除外).男51例,女7例.年龄17~67岁.其中酒精性胰腺炎35例,暴饮暴食引起胰腺炎16例,高钙血症引起的胰腺炎2例,高脂血症引起的胰腺炎4例,精神刺激引起的胰腺炎1例.
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胰高糖素瘤一例报道
病人:女性,60岁.2006年3月因"多饮、多食、消瘦"外院诊断为糖尿病,3个月后出现坏死游走性红斑,伴消瘦、贫血.此后1年多,病人在武汉多家医院住院诊治:在肿瘤专科行手术治疗,未能切除胰腺肿瘤;在皮肤专科行中西药物治疗,皮损无改善;胰腺外科因病人皮损化脓感染,未能手术.病人于2007年5月来我院,体检:营养不良,贫血貌;口角炎、舌炎;会阴、臀背部、四肢等处皮肤成片化脓、溃烂、红斑样改变.
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重视重症急性胰腺炎后期并发症的防治
随着对重症急性胰腺炎(SAP)发病及其进展机制认识的深化,针对性的临床治疗策略亦随之发生了相应的转变,例如在发病早期即全身性炎性反应期注意多脏器功能的保护,包括呼吸机正压反比通气(PPRV)、间歇短时血滤(ISHF)、持续血液透析(CRRT)等,使SAP早期并发多脏器功能衰竭(MOF)的防治水平提高,死亡率下降.相对而言,SAP的后期并发症诸如感染、出血、消化道漏(瘘)的致死率则无明显降低.统计表明,SAP后期继发腹腔和腹膜后感染的发生率为15%~40%,并发出血者为10%,并发消化道瘘亦很常见,其中并发腹腔内大出血的死亡率为25%~50%.因此,重视SAP后期并发症的防治,控制SAP的第二个死亡高峰,是广大普外科尤其是胰腺外科工作者面临的挑战.综合国内外综合性医院和我院胰腺外科在SAP后期并发症防治的经验,就其防治策略说明以下几点:
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胰腺切除术式选择中值得注意和有待商榷的问题
e 在胰腺外科需要行胰腺切除手术的病例中,除了胰腺肿瘤外,慢性胰腺炎或肿块型胰腺炎所致的顽固性疼痛也是胰腺切除的适应证之一.
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我国胰腺外科研究的新进展
进入21世纪,临床外科领域中的胰腺外科展现了其独具的生命力.人们关注的是胰腺疾病的发病机制和转归治疗的新思路及新途径.尤其是重症急性胰腺炎(SAP)诱发引起全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)与细胞因子链启动所产生的瀑布反应内在关系.胰腺癌发生发展中的恶性生物行为与基因突变之间的相关性研究.这些研究给了人们许多新的启迪.值得注意的是胰岛细胞移植治疗糖尿病和胰腺内分泌肿瘤的基础研究更使胰腺外科实验研究有了拓展新空间.
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我国胰腺外科实验研究的发展方向
进入21世纪,临床外科领域中的胰腺外科展现了其独具的生命力.人们关注的是胰腺疾病的发病机制和转归治疗的新思路及新途径.
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胰腺外科实验研究的现状与展望
胰腺外科作为外科临床的难点之一,也是多年来实验研究的热点。由于胰腺解剖、病理生理的固有特点以及胰腺疾病病情的复杂、多变及凶险性,要从本质上揭示疾病的发生、发展规律,进一步指导和规范疾病的治疗,从而取得临床治疗效果的实质性突破,仍需作出长期艰苦的努力。