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幕上硬膜外血肿的个体化治疗(附108例报告)
硬膜外血肿是神经外科的常见病,但在治疗方法上仍以手术为主,随着CT的普及使颅内血肿必须手术治疗的传统观念发生了变化,它不仅能对血肿部位、大小作出明确的诊断,而且还能追踪其动态变化,然而有关治疗方法、选择标准各家报道不尽相同,各有侧重且指征颇不明确,本文报道了108例幕上硬膜外血肿三种治疗选择的指征,结合文献复习,报道如下。 一、临床资料 1.一般资料:108例病人,男84例,女24例,年龄6岁~80岁,平均43岁。均经头颅CT检查诊断为单纯硬膜外血肿或伴有轻度脑挫裂伤。致伤原因:交通事故伤42例,砸击伤34例,坠落伤11例,摔伤17例,砍伤4例,其中亚急性和慢性硬膜外血肿3例。入院时GCS评分:3~8分26例,9~12分54例,13~15分28例。 2.入院时CT扫描:①血肿量按公式:V=0.5×长×宽×层数厚度计算,血肿量<30ml有54例,30~50ml有32例,血肿>50ml有22例,②中线结构移位情况:无移位或移位<5.0mm有54例,移位在5~10mm有27例,移位>10mm有27例,③环池、四叠体池及脑室改变:无变化37例,缩小54例,消失17例。 3.治疗方法选择及预后: 3.1 保守治疗的初选条件及预后:①意识清楚或有轻度嗜睡;②血肿量<30ml,中线结构无移位或移位<5mm,环池、四叠体池及脑室无改变或轻度缩小,共计54例,其中保守治疗成功痊愈44例,6例于保守治疗第2d和第4d患者意识障碍加重,复查头颅CT发现血肿量扩大但无脑疝先兆,转为微创钻孔引流术。有4例于伤后12h和36h意识障碍明显加重,复查头颅CT显示血肿量明显扩大,有脑疝先兆症状,转为开颅血肿清除术。保守治疗44例中,住院时间短3d,长2周,追踪半年,复查头颅CT显示血肿完全吸收,均达临床治愈。
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松果体区肿瘤的影像诊断
松果体区又称“第三脑室后部”,是指松果体及其邻近结构。由于松果体与四叠体池、丘脑后部、第三脑室后部及大脑大静脉密切相连,一旦发生肿瘤影像检查甚至尸检有时也难以判断其确切的原发部位,故常将这一区域的肿瘤统归于松果体区肿瘤。松果体区肿瘤的组织来源各异,肿瘤类型繁多,每一类肿瘤有其相对独特的病理、病程、影像及临床表现,从而治疗方法及预后也不尽相同。现从松果体区的解剖,肿瘤的来源及分类、流行病学及常见的生殖细胞肿瘤和松果体细胞肿瘤做一综述。1松果体区解剖松果体位于丘脑的上后方两上丘间的浅凹内,以柄附于第三脑室的后部,柄向前分为上下两板。上板内有缰联合,下板内有后联合。迷走的联合纤维通过松果体柄进入松果体实质。松果体的供血动脉为大脑后动脉的分支,静脉引流至大脑大静脉,松果体因感受血液中激素水平的生理需要缺乏血脑屏障。松果体顶方为胼胝体压部;正前方为三脑室顶部;后方隔四叠体池与小脑上蚓部相邻;两侧方为扣带回;下方隔四叠体池与中脑顶盖及上丘相邻。
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大脑半球凸面蛛网膜囊肿的神经内镜手术治疗
颅内蛛网膜囊肿常见部位依次为颅中窝、颅后窝、大脑半球凸面、四叠体池,还可见于鞍上、鞍内等部位.其中,大脑半球凸面蛛网膜囊肿(半球蛛网膜囊肿)约占到颅内蛛网膜囊肿的5%[1-3].对于大脑半球凸面蛛网膜囊肿,由于其发病率较低,目前国际报道使用神经内镜治疗该囊肿的文献极少,至今累计文献报道仅20余例[4-8].贵阳脑科医院自2007年6月至2011年1月对4例大脑半球凸面蛛网膜囊肿行内镜手术治疗,现报道如下.
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脑内神经鞘瘤一例
患者女性,61岁.因"头晕、后枕部胀痛伴右侧肢体乏力6个月"于2001年6月27日入院.查体除右下肢肌力略差以外,无明显阳性体征.MRI示左颞叶及其深部有一不规则囊、实性变,大小约41mm×40mm×48mm,病变周围可见明显脑水肿,占位效应明显,左侧脑室体部及三角区受压消失,中线轻度右移,T1WI实性部分为稍低信号,囊性部分为低信号,T2WI和质子密度病变大部分为不均匀高信号.T1WI Gd-DTPA增强扫描病变实性部分明显强化,囊性部分不强化,外缘清楚,有不规则分叶,右侧四叠体池及部分小脑上池被肿瘤占据.拟诊"左颞叶及其深部胶质瘤"于2001年7月2日在全麻下行肿瘤切除术,术中见肿瘤边界清楚,中间囊变,囊液黄褐色,予以完整切除.病理报告为:标本为40mm×40mm×45mm类圆形,质稍韧,有包膜,切面肉红色,边缘可见透明变性的血管壁,镜下可见大量的Schwan细胞排列成束状,核多形,可见核分裂相,瘤内可见淋巴细胞侵润.病理诊断:富于细胞神经鞘瘤.术后患者恢复良好,能正常生活.
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医院神经外科小脑幕切开前后脑干周围池变化和预后
为了研究小脑幕切开前后脑干周围池的形态变化和预后的关系,对35例患者进行了手术前后的观察,并行统计分析,现总结报告如下。临床资料和方法 1995年6月至1998年6月,我院连续对35例创伤引起的颅内占位性病损所致的小脑幕疝者在开颅减压后施行小脑幕切开术。男26例,女9例,年龄18~69岁,平均41.6岁。交通事故致伤24例,打击伤5例,坠落伤3例,跌伤3例。术前昏迷积分(GCS)3~5分16例,6~8分19例。术前昏迷时间0.75~23小时,平均5.17小时,30例在10小时以内,13例出现双瞳散大。出现脑疝至手术时间为0.5~10小时,平均2.28小时,33例在6小时以内。手术前、手术后48小时行头颅CT扫描,观察环池、四叠体池和脚间池有无变形、消失。手术清除硬膜外血肿19个,硬膜下血肿23个,脑内血肿12个,颅内多发性血肿14例,切除凹陷粉碎性骨折1例;术中探查见脑挫伤24例,脑肿胀4例,脑干挫伤3例。术后常规治疗,按GOS方法评定伤者恢复情况。
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右颞顶枕叶脉络丛乳头状癌并卒中一例
患者男,52岁,头痛伴呕吐3 d.3 d前出现头痛伴恶心、呕吐,无抽搐乏力、畏寒发热及大小便失禁.体温36.6℃,心率74次/min,呼吸20次/min,血压105/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清,精神躁动.颈项强直(+),Babinski征(一).白细胞:6.1×109/L.头颅CT扫描:平扫见右侧颞顶枕叶一类圆形以低密度为主的低、等、高混杂密度灶,大小约4.5 cm×5.5 cm,CT值为14.6~70.4 HU,边缘欠清,周围可见斑片状低密度水肿带,右侧脑室前角可见一铸形高密度灶,右侧脑室中央部及后角受压变窄,四叠体池受压变形,中线结构明显左移,纵裂池密度增高(图1).增强扫描见病灶轻度不均匀强化,CT值为16.1~72.4 HU(图2).CT诊断:右侧颞顶枕叶占位性病变,考虑胶质瘤卒中,伴右侧脑室前角铸形血肿,蛛网膜下腔出血.
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脑干肿瘤并多发脑梗死
[病例] 女,64岁.主因左侧半身麻木、乏力1月余,言语不清、口角歪斜5天入院.发病初期曾在当地医院就诊,诊断为“脑梗死“,予活血化淤及扩血管药物治疗后症状好转,能独立行走.停止输液后上述症状复发,于5天前出现口角歪斜、言语不清、饮水呛咳及吞咽困难,再次予上述治疗无效,入我院.查体:血压160/90 mmHg.言语含糊不清,左侧鼻唇沟浅、口角下垂,悬雍垂左偏,左侧咽反射迟钝,伸舌不偏.左侧肢体肌力Ⅴ级,半身痛温觉减退,巴宾斯基征(+),四肢腱反射正常.头颅CT检查未见异常.予扩血管及抗凝治疗症状好转,但1周后病情再次恶化,20天后复查CT示两侧多发脑梗死及中脑被盖稍肿胀,四叠体池受压变形,考虑中脑被盖可疑病变.头颅MRI检查示脑干肿大,脑干部均可见不均匀的长T1、长T2信号,累及两侧桥臂及膝状体区域,双侧大脑半球脑白质散在多发斑点及斑片状长T1、长T2信号,双侧侧脑室及三脑室轻度增宽.诊断为脑干胶质瘤及多发脑梗死.3天后病情恶化,自动出院.
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经脉络膜裂房部至四叠体池的显微解剖
目的:研究经脉络膜裂房部至四叠体池的解剖特点,为经脉络膜裂入路治疗四叠体池周围区域病变提供解剖学依据。方法经10%甲醛固定的完整成人湿性尸头标本10例(20侧),观察脉络膜裂房部的神经血管结构,显微镜下模拟经脉络膜裂房部到四叠体池手术入路。结果脉络膜裂房部是位于侧脑室房部内侧壁穹窿伞和丘脑枕之间的一条自然裂隙,其后缘为丘脑枕处,此处到侧脑室三角区后缘的距离为(15苘.9±3.3)mm,到中线的垂直距离为(21.6±2.8)mm,距室间孔后缘的脉络膜裂起点的裂长度为(31.4±3.5)mm。经此裂隙可进入四叠体池,池的前壁内侧为松果体和四叠体,脉络膜裂房部后缘到松果体的距离为(10.8±2.1)mm。脉络膜后外动脉通过脉络膜裂进入侧脑室,分布于颞角后部、房部、体部后部的脉络丛,脉络膜后内动脉经四叠体池进入三脑室顶壁,分布于中间帆内的脉络丛。房内侧静脉为位于侧脑室房部和枕角内侧壁呈放射状向脉络膜裂汇聚的一组静脉,经穹窿内侧到达四叠体池,汇入大脑内静脉或大脑大静脉。模拟经脉络膜裂房部的手术入路,可显露的范围包括四叠体池和同侧环池的后部,对池内走行的大脑后动脉( P2和P3)、基底静脉等众多血管结构显露良好,分离这些血管可以显露位置较深的松果体,而对上下丘显露十分困难。结论脉络膜裂房部及四叠体池周围神经血管结构复杂,熟悉其解剖特点十分重要,经脉络膜裂入路为治疗四叠体池周围区域病变提供了一条良好的路径。
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四叠体池脂肪瘤的CT诊断
四叠体池脂肪瘤临床上罕见,现将我室在CT检查中发现的4例报告如下。1 病例介绍 例1 患者男性,52岁,头痛间歇发作1年多,无恶心、呕吐,四肢活动自如。此次因头部外伤后头痛、眼发黑而就诊。病理反射阴性,CT片平扫显示四叠体池内中部一直径为0.4 cm大小低密度灶,CT值为-44 Hu。诊断为四叠体池脂肪瘤。 例2 患者女性,25岁,因头痛伴呕吐,突然摔倒在地而就诊。经常发生头痛、恶心、呕吐已2年多,并逐渐加重而致摔伤。左侧上、下肢肌力2~3级。眼底检查示视神经乳头有轻度水肿,CT平扫显示四叠体池内一约1.27 cm×2.0 cm大小低密度灶,CT值-62~-94 Hu,脑干稍受压变形。诊断为四叠体池脂肪瘤。
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脑干周围池改变的颅脑外伤120例临床分析
随着头颅CT的广泛应用,为各型颅脑损伤的抢救提供了极大的便利,抢救成功率有了进一步的提高。笔者根据自身的经验并结合有关文献,就CT片上表现为脑干周围池改变的颅脑外伤患者的救治的有关问题作一讨论。资料与方法1.一般资料:本组男72例,女48例,年龄2月~92岁,平均33岁。外伤原因:车祸伤62例,坠跌伤40例,打击伤18例,伤后GCS3~5分25例,6~8分85例,>8分10例。2.头颅CT检查:伤后6小时内98例,6~12小时18例,12~24小时4例。所有病例均有程度不同的脑挫裂伤、脑内或硬膜下、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血和脑干周围池的改变,其中2个以上部位的挫裂伤和多发血肿38例。3.脑干周围池改变情况:(1)鞍上池+环池+四叠体池受压消失18例。(2)鞍上池+环池受压改变22例,消失10例。(3)环池+四叠体池受压改变36例,消失8例。(4)环池受压改变17例,消失5例。(5)脑干周围池形态正常4例。4.治疗方法:(1)开颅清除血肿37例。(2)清除血肿+去骨瓣减压62例。(3)药物保守治疗21例。
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原发性松果体卵黄囊瘤1例
患者,女,11岁.因头痛、头晕3个月,加重并精神萎糜1周入院.查体:嗜睡、精神差、睁眼无力,眼球活动正常.颈有抵抗,心、肺、腹部检查无异常.四肢肌力肌张力正常,膝反射正常,巴彬氏征阴性.AFP(+).CT示:松果体区类圆形等密度病灶,呈均匀显著强化,三脑室、侧脑室积水扩张,四叠体池受压,诊断:松果体区生殖细胞瘤可能性大.
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基底池形态变化与颅脑损伤患者预后的关系
随着CT的广泛应用,临床诊治颅脑损伤的水平不断提高,也为动态观察患者的颅内变化、判断预后提供了客观依据.基底池是包绕脑干的一组脑池,包括鞍上池、环池、四叠体池.为探讨基底池形态改变与颅脑损伤患者预后的关系,我们进行了相关研究.现报告如下.
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抢救脑外伤呼吸停止15小时1例
患者男,23岁,因车祸致伤头部昏迷3天、呼吸停止半小时,于2000年9月15日来院.在外院曾给予药物及气管切开等处理,在转院途中突然呼吸停止,用简易呼吸器控制呼吸后转来急诊室.查体:T37.2℃,P80次/min,Bp17/9kPa.昏迷状,枕颈部大面积皮下淤血,双侧瞳孔等大,直径3mm,光反应弱,刺激四肢稍有活动,肌张力偏高,双侧Babinski(+).测血氧饱和度80%,立即接同步呼吸机后逐渐升至97%~98%,但仍无自主呼吸.用简易呼吸器控制呼吸,颅脑及颈椎CT示左顶后部脑内血肿,量约20ml,周围有水肿,环池、鞍上池及四叠体池全消失,导水管及四脑室显示不清,侧脑室增大,枕骨骨折,颈椎未见异常.诊断:胸挫裂伤,原发性脑干损伤,梗阻性脑积水,迟发性脑内血肿,枕骨骨折.收入ICU病房,接同步呼吸机.
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便携式视频显微镜经枕下上正中入路的解剖研究
目的 研究便携式视频显微镜经枕下上正中入路的显露范围和观察效果.方法 灌注和新鲜成人尸体头颈标本各5例,在便携式视频显微镜下,经枕下上正中入路暴露并观察四叠体池和松果体区.结果 便携式视频显微镜经枕下上正中入路能够清楚、逼真地暴露四叠体池和松果体区.结论 便携式视频显微镜经枕下上正中入路能够进入四叠体池完成松果体区的显微解剖.
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蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗法25例报告
我科从1993年至2001年通过脑脊液置换疗法治愈25例蛛网膜下腔出血(SAH)病人,该法简单易行,能快速缓解头痛症状,且安全无并发症,值得推广.1 临床资料25例均为入院病人,男13例,女12例,年龄22~60岁,5例有高血压病史.临床表现:均有头痛、呕吐等脑膜刺激症状.其中20例无意识障碍及肢体功能障碍;3例有一过性意识障碍,持续时间20min~18h;2例出现一过性偏瘫.入院后腰穿呈均匀一致血性脑脊液,颅压始终正常者2例,颅压增高者23例.颅压增高与病后时间关系:发病当天颅压增高者3例,高颅压达300mmH2O,发病第4~7d颅压增高者19例,高达360mmH2O,8~12d颅压增高者1例,颅压达380mmH2O.行脑脊液置换术后,颅压恢复正常时间:7~10d3例,10~14d15例,15~18d5例.该25例病人入院时均行头颅CT检查:头颅CT正常者3例,22例可见大脑外侧裂、脑沟、脑室高密度影.其中有一例环池、四叠体池亦有积血.
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Galen's静脉瘤二例报告
Galen's静脉瘤临床少见,约占颅内血管畸形的5%.本院经CT和MRI诊断2例,报告如下.病例报告例1,男,14岁.头痛伴昏迷1天急诊入院.查体颈项强直,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,四肢肌张力低,双侧巴氏征阳性.CT:平扫于小脑上池及四叠体池区见直径约3.3em的圆形占位病变,均匀稍高密度,CT值41~49Hu,边界清楚,松果体钙斑及第三脑室后部受压移位,第四脑室受压闭塞,幕上脑室系统扩大,脑室周围白质呈低密度改变.MRI:矢状及横断面示四叠体池内占位病变,T2WI呈均匀高信号,T1WI呈均匀低信号,侧脑室周边可见长T1长T2信号.
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急性外伤性一侧半球广泛脑肿胀非手术治疗1例
[病例]男性,30岁.车祸头部外伤后意识障碍1h入院.受伤当时有短暂意识丧失,呕吐胃内容物1次.查体:意识模糊,躁动,GCS 12min.双瞳孔等圆等大(直径2.5mm),对光反射灵敏,眼底未见视乳头水肿.颈硬,四肢肌张力稍高,肌力V级,有自主活动,双侧病理征未引出.CT:左大脑半球脑挫伤并脑肿胀,左颞顶额广泛薄层硬膜下血肿,中线移位达12mm,四叠体池,环池,脚间池均消失,提示脑疝倾向.在严密观察下予常规治疗加大剂量激素冲击疗法(地塞米松50mg,1次/6h,共8次,首二剂250mg),降温亚冬眠治疗(冰床加亚冬眠合剂静滴维持36~37℃体温),适量脱水(甘露醇125mL,1次/6h,加用速尿)后,3天神志转清,5天恢复进食,20天复查CT:血肿已大部分吸收,脑肿胀消失.目前患者能下床行走,生活自理,无任何后遗症状.
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谨防蛛网膜囊肿
蛛网膜囊肿好比脑子中长了一个水泡,通常无症状,好发于中颅窝,为常见的颅内良性占位病变.大多数蛛网膜囊肿为先天性,还有一些是由于炎症、头外伤或肿瘤等后天因素所致.可以发生在任何年龄,儿童多见,男性比女性多见.大多数单发,也有多发.常见发病部位是中颅窝,其次为鞍上,四叠体池,后颅窝,大脑凸面,半球间裂,脑室内蛛网膜囊肿罕见.绝大多数蛛网膜囊肿无症状.少数蛛网膜囊肿因其部位不同会引起不同症状,主要表现有颅压增高、巨颅、癫痫、颅神经损害等,鞍区蛛网膜囊肿还可以引起内分泌变化.蛛网膜囊肿可并发硬脑膜下积液、硬脑膜下血肿、囊内血肿、脑积水从而引起相应症状.
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采用便携式视频显微镜经纵裂胼后段入路解剖学研究
目的 研究便携式视频显微镜经大脑纵裂胼胝体后段入路的显露范围和观察效果.方法 新鲜和灌注固定的成人尸头标本各5例,在便携式视频显微镜下,经大脑纵裂胼胝体后段、经小脑幕入路暴露并观察四叠体池及松果体区.结果 便携式视频显微镜经大脑纵裂胼胝体后段、经小脑幕入路能够清楚、逼真地暴露四叠体池及松果体区.结论 便携式视频显微镜经大脑纵裂胼胝体后段、经小脑幕入路能够进入四叠体池完成松果体区的显微解剖.
关键词: 便携式视频显微镜 视屏图像 经大脑纵裂胼胝体后段入路 经小脑幕入路 四叠体池 -
胶质室管膜囊肿1例
患儿 男,1岁.发现反应迟钝半年,头颅增大1年余.体检:患儿哭闹,能简单发音,意识清楚,查体不合作,前囟门闭合,头围53.5 cm.无落日征及头皮静脉怒张.双瞳等大等圆,直径约3 mm,光反射灵敏,眼球活动自如.颈软无抵抗,四肢自主活动,肌力V级,生理反射存在,病理反射未引出.实验室检查未见异常.MRI示:双侧侧脑室、第三脑室、四叠体池及枕大池扩大,四叠体池似有一囊性肿块,体积约6.6 cm×6.5 cm×4.5 cm,邻近脑实质受压变薄.右侧侧脑室、左侧小脑半球及脑干受压向右偏移,第四脑室受压变扁(图1~3).