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老年高龄急性胰腺炎的治疗分析
资料与方法2003～2008年高龄急性胆源性胰腺炎患者20例,男8例,女12例;年龄75～94岁,平均78.5岁;其中水肿型13例,坏死型7例.合并胆囊结石18例;16例为胆囊多发性的结石,B超和或CT显示14例伴有胆总管轻度扩张或疑有胆总管末端小结石梗阻,同时伴胆道蛔虫1例;首次发病17例,第2次发病3例;13例伴有高血压,11例伴陈旧性脑梗死,7例伴肺心病,4例伴糖尿病.
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B超诊断胆囊异位1例
患者,女,69岁.因高血压病史多年来诊.应用东芝6000超声诊断仪查体发现:肝脏大小形态正常,包膜光整,实质回声均匀.肝内血管走行自然,肝内胆管无扩张,胆总管轻度扩张,内径1.1cm.正常胆囊窝处未探及胆囊回声,而于肝肾间隙探及6.6cm×3.4cm胆囊回声,壁薄光滑,内透声好,其颈部指向胆总管处.嘱患者进脂餐后复查,胆囊体积变小,为4.8cm×3.4cm,胆总管内径变为0.7cm.B超诊断:胆囊异位(图1).
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超声诊断肝脏巨大间质性错构瘤合并胆囊腺癌1例
患者男,51岁,因上腹部胀满不适一周就诊.外科查体皮肤黄染,中上腹部饱满,轻压痛,心肺未见异常.超声所见:肝脏体积增大,形态不规则,包膜增厚,实质回声不均质,左外下方可见一囊性包块范围约13.6cm×13.4cm×14.2cm,边界清,形态不规则,可见部分包膜,肿块内布满网格状光带及不规则液区,暗区大范围4.3cm×2.2cm,肿块与肝脏无界面(图1),肿块上缘紧靠膈肌,下缘位于脐上,后方紧贴腹主动脉与下腔静脉.胆囊轮廓不清,大小约7.4cm×3.5cm腔内透声差,壁增厚,腔内可见多个大小不等的实质增强回声,底部可见大小约3.2cm×2.4cm实质回声,底部外侧可见1.8cm×1.4cm的液性暗区(图2).胆总管内径0.8cm.超声诊断:①上腹部囊实性占位与肝左叶关系密切.②胆囊实性占位.③胆总管轻度扩张,胆囊外侧局限性积液.手术所见:腹腔脏器被网膜样组织包裹,轻度水肿,与膈肌紧密粘连,左肝内叶尚正常,外左叶几乎被肿瘤所代替,瘤体呈圆形,大小约15.0cm×15.0cm×14.0cm,与膈肌、胃之间有较紧密粘连,触之囊性,穿刺仅有少量淡黄色液体抽出,胆囊大小约7.0cm×10.0cm×8.0cm,张力大,轻度充血,与周围组织粘连,胆囊底部有局限性囊性突出,体部呈实性,胆总管轻度扩张.病理所见:肿物11.5cm×12.0cm×7.0cm,带部分肝组织,肿物表面光滑,切面囊实性,呈黄色胶胨状,内容物退变坏死.剖开胆囊体部可见肿物3.0cm×3.0cm×1.5cm,切面灰白色、质脆.病理诊断:①肝间质性错构瘤,绝大部分退变坏死.②胆囊体部高分化腺癌.
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选择性经胆囊管术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的应用体会
我院在2004年2月至2007年12月对358例小切口胆囊切除术(MC)中施行选择性经胆囊管术中胆道造影,取得良好效果.现报道如下: 1 临床资料 1.1 一般资料本组358例中男125例,女233例,年龄17～82岁,平均54岁.诊断:慢性结石性胆囊炎278 例,慢性结石性胆囊炎急性发作64例,胆囊息肉16例.符合下列条件的作为入选患者:①有巩膜黄染,可疑胆道结石患者,B超检查未明确结石诊断,胆总管轻度扩张(胆总管内径0.7～1.0cm)56例.
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脂餐试验对胆总管下段病变超声显示率的探讨
1 临床资料我院自1995年6月～1998年12月对38例胆总管轻度扩张及65例显著扩张的患者,分别在脂餐试验前后进行对比观察,结果发现,脂餐试验均使胆总管、梗阻部位及梗阻物不同程度地显示清晰,与CT检查一致,其中30例经手术病理证实.脂餐试验效果良好,报告如下.
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超声诊断小儿先天性胆管囊状扩张1例
患儿,女,1岁,因哭吵不安来院就诊,追问病史,患儿近3天来尿色深呈浓茶样,解白色大便.查体:体温37.8℃,巩膜、皮肤黏膜轻度黄染,肝肋下三横指,右上腹可触及一明显肿块,约60mm×70mm,有囊样硬性感,触痛明显.超声检查:肝内可见多个圆形及梭形透声无回声区,沿左右肝管分布,并与肝管相通,囊壁呈边界清晰的高回声线,囊内可见细密点状回声.肝内胆管扩张明显,呈树叉状向肝门部汇集,胆总管轻度扩张,主胰管未见明显扩张(图1-3).CDFI:肝内囊状回声内未见血流信号.
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黄色肉芽肿性胆囊炎误认为胆囊息肉样病灶一例
患者男性,60岁,上腹部胀痛不适反复发作一年余,曾多次超声检查诊断为胆结石,慢性胆囊炎.本次无特殊不适,定期来院超声复查:见胆囊大小约7.8cm×4.1cm,胆壁毛糙,增厚约7～8mm,以底部增厚为明显,并可见息肉样病灶,大小约1.5cm×1.2cm,基底较宽,内部光点分布尚均匀,表面欠光滑,彩色多普勒检测其内可见两条彩色血流,底部胆壁也可见数条彩色血流,测阻力指数0.75.胆囊内另可见一枚结石,直径约2.0cm,伴声影,可随体位改变而移动.胆总管内径约0.9cm,下段可见一枚结石,约1.5cm大小,有声影.肝内胆管未见明显扩张.胆囊旁及腹腔内未见异常液性暗区.超声诊断:胆结石,慢性胆囊炎,胆壁增厚,底部可见息肉样病灶,肿瘤不能除外.胆总管结石,胆总管轻度扩张.
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胰管蛔虫致急性胰腺炎1例
病例:患者男,87岁,因上腹部疼痛2 h于2003年8月24日以"急性胃炎"收入我院消化科.患者上腹部呈持续性隐痛,阵发性加剧,无放射痛、钻顶样痛,无发热.无特殊既往史.入院查体:体温35.9℃,血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),急性痛苦病容,皮肤无出血点、瘀斑,皮肤、巩膜无黄染,腹平软,剑突下压痛,无肌紧张、反跳痛,墨菲征阴性,移动性浊音(-).入院后3 h B超检查示:胆总管轻度扩张(直径1.1 cm),胰腺形态、大小未见异常,主胰管无扩张,肝胆未见异常.入院诊断为急性胃炎.
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胆道取石术后切口伤寒沙门菌感染一例
患者,男,39岁,因间歇右上腹疼痛2年,加重2 d,于2000年12月1日入院.腹部B超检查:胆囊炎,胆囊积液,胆囊多发性结石,胆总管轻度扩张,右肝管多发性结石.
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经皮经肝胆囊穿刺联合内镜治疗梗阻性黄疸一例
患者男，51岁，因右上腹痛伴寒战、发热、黄疸2个月入院。CA199大于1000 U/ ml。腹部 CT 提示肝内胆管扩张，胆总管扩张，考虑胆总管下段占位伴胆道梗阻，胆囊炎。MRCP 示胆囊肿大，胆总管轻度扩张，主胰管远端异常信号。发病初期曾因急性胆囊炎、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征于外院重症监护病房行支持治疗，多器官功能障碍基本纠正后转入普通病房，曾先后2次拟行 ERCP，均因十二指肠球部溃疡变形、狭窄未能成功，后在超声定位下行经皮经肝胆囊穿刺引流术（ percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），但每日引流胆汁仅50 ml 左右，黄疸改善不明显。引流14 d 后查腹部增强 CT 示肝内胆管扩张，肝门区胆管延时期可见轻度强化，建议 ERCP 进一步检查。转至我院后，ERCP 术中可见十二指肠球降结合部明显狭窄，镜身不能通过，应用扩张球囊扩张狭窄段至1.8 cm，十二指肠镜顺利通过，但进入十二指肠降段后未能找到乳头开口。以导丝经胆囊瘘管探查胆总管（图1），造影后可见十二指肠狭窄段有脓性胆汁排出，仍不能确定乳头开口。改用治疗胃镜到达狭窄处，直视下观察见胆囊造瘘管插入的导丝由十二指肠狭窄部位穿出，予网篮套住导丝并由胃镜活检孔拉出（图2），再沿胃镜拉出的导丝插入切开刀入胆总管，造影显示肝门部充盈缺损，肝内胆管显示不良（图3）。沿导丝置入长15 cm的7 Fr 胆总管塑料支架，可见脓性胆汁流出。沿胆囊瘘管导丝置入引流管至胆总管，引流通畅（图4）。内镜诊断：肝门胆管癌可能。术后患者黄疸消退明显，无并发症，术后第3天出院。
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内镜超声引导下细针穿刺诊断胰腺结核一例
患者女，56岁，因“双下肢结节性红斑六年”入院风湿科，患者入院六年余前查出“结节性红斑”，曾于当地皮肤研究所就诊，一直服用强的松5 mg tid、雷公藤总苷10 mg qd，一个月来病情加重，伴发热，无明显盗汗。体检：神清，皮肤巩膜无明显黄染，未扪及浅表肿大淋巴结。心肺听诊无异常；腹平软，上腹部深压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy′s 征（-），全腹未扪及明显肿块，肝区叩击痛（-），腹水征（-），肠鸣音3次/ min。双下肢皮肤黏膜结节性红斑，四肢关节无畸形，右肩关节肿胀（-）、压痛（+），双下肢皮肤结节处压痛。入院后查胸部 CT 示：右肺叶间裂处模糊影，考虑炎症可能，腹膜后胰腺周围结节影。行腹部 CT：胰腺颈部低密度结节，考虑占位，肿瘤可能。肝胃间隙、胰头周围、腹膜后多发淋巴结肿大，胃窦壁增厚（图1）。PET-CT：胰腺颈部及体部边界不清低密度影伴脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，进食牛奶后延迟显像，标准摄取值大值略增高，肝胃之间、腹膜后门腔间隙、胰周、腹主动脉周围多发淋巴结伴 FDG 代谢异常增高，左锁骨区淋巴结 FDG 代谢异常增高，考虑为胰腺癌及转移（图2）。结合患者病史和辅助检查，患者临床高度疑诊胰腺癌并腹腔淋巴结转移，且无手术机会，为取得病理为下一步治疗提供依据，与家属沟通后拟行内镜超声引导下细针抽吸术（EUS-FNA），内镜超声显示胰颈见2.3 cm×3.0 cm 的低回声区，内部回声不均匀，边界清晰，病变与周边血管紧贴，胰管无扩张，胆总管轻度扩张，胰腺周围有肿大的淋巴结。因胰颈部病变周边血管影响穿刺角度，穿刺难度较大，选择适当穿刺点后，确定穿刺深度，用穿刺针穿刺至胰周淋巴结内，拔出内芯，吸成负压，来回抽吸10次，拔出穿刺针，先后3次，取出少量白色干酪样物，术中送病理及涂片，涂片结果示胰腺穿刺组织内较多伊红色无结构坏死物，边缘见少量多核巨细胞及类上皮细胞，考虑结核性炎，请结合临床其他检查（图3）。临床高度怀疑胰腺及胰周淋巴结结核，进一步查血沉47 mm/ h；T-SPOT 阳性。根据病史、体征及相关检查，考虑患者胰腺及胰周淋巴结结核，结合家属意愿予试验性抗结核治疗（三联方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺），患者未再发热，抗结核治疗1个月后查 B 超示：后腹膜类实质样低回声。抗结核治疗2个月后复查腹部 B 超提示：未见明显肿块，腹部 CT 示胰腺及胰周未见淋巴结肿大（图4）。
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头颅骨骨髓瘤1例
1 病案摘要患者,女,68岁.因头痛伴恶心、呕吐10余天于2004年5月20日来院就诊.10余天前无明显诱因出现头痛,为阵发性剧痛,疼痛时伴恶心、呕吐,非喷射性,呕吐物为胃内容物,同时伴有持续性胸痛不适.入院查体:BP150/90mmHg,神志清,全身浅表淋巴结未触及肿大,右额部有一约2cm×3cm大小肿块,质硬,活动度差,压痛(+).左侧第6肋骨处压痛明显,双肺呼吸音清,未闻及干湿性口罗音,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无压陷性水肿.入院诊断:多发性骨转移癌?腹部B超:胆总管轻度扩张.胸片:左侧第6肋骨骨质破坏.心电图正常.头颅CT:颅骨见散在虫蚀样骨密度减低区,无硬化环,以右额骨及右枕顶骨明显,伴右额部软组织肿块.CT诊断:颅骨多发性骨质破坏,考虑骨髓瘤.右额部包块细胞学穿刺病理镜检:涂片内见少许巢状分布的细胞,核涂染异形,胞浆略丰富,部分核偏位,细胞大小不一,并见大量血性成分.病理诊断:骨浆细胞肉瘤.进一步行骨髓穿刺,骨髓象检查:骨髓增生活跃,原幼浆细胞占25%.给予全身化疗和头部肿块局部放疗,疼痛减轻,目前患者状况良好.
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阿奇霉素和自制白癜风冲剂1号致药物性肝炎1例
患者,女,40岁,于2004年8月上旬自觉乏力、纳差,当时未予重视,后症状加重,并出现眼黄及皮肤黄染、尿液呈深黄色,至2004年8月23日就诊,查体:体温37℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg(14.6/9.3kPa,无明显腹痛、腹胀,无皮肤瘙痒,无恶心、呕吐;血生化检查:总胆红素60.9μmol/L,直接胆红素45.6μmol/L,间接胆红素15.3μmol/L,白蛋白/球蛋白1.51(41.6/27.5g/L),谷丙转氨酶1605U/L,谷草转氨酶2179U/L,碱性磷酸酶188U/L,γ-谷氨酰转肽酶111U/L,胆碱酯酶7.7U/L,乳酸脱氢酶603U/L;乙肝两对半(-);尿常规:蛋白(3+),胆红素(2+);血常规:白细胞5.4×109/L,中性67%,淋巴26%,血红蛋白140g/L,血小板123×109/L;B超示胆囊水肿,胆总管轻度扩张,腹部彩超示肝损害声像图;抗HAV-IgM(-),HEV-IgG(-),HCV-IgG(-).患者发病前于2004年5月因肺炎曾服用阿奇霉素片(上海现代浦东药厂,批号031002)1周,日剂量0.5g,2004年6月14日起因患白癜风服用"白癜风冲剂1号"(南联制字1999 FP01131,批号031205),每日3次,每次15g,2004年8月23日停止服用"白癜风冲剂1号".检查排除"病毒性肝炎"和"机械性梗阻",诊断为"药物性肝炎".
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选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值
腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤轻、痛苦小、术后恢复快等优点,但也存在着一定的并发症.本院1994年5月～1997年4月所行LC病例术后发现胆总管残留结石3例,为此,我们于1997年5月～2000年6月对86例行LC的患者进行选择性术中胆道造影(IOC),现将结果报道并分析如下.临床资料1.一般资料 86例中男24例,女62例;年龄25～76岁,平均49.66岁.术前诊断为结石性慢性胆囊炎64例,急性胆囊炎17例,萎缩性胆囊炎4例,胆囊息肉1例.有胰腺炎病史6例,肝功能异常2例,术前及术中发现胆总管轻度扩张2例,术中Calot三角解剖不清6例.
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十二指肠球部低分化腺癌1例
患者男,58岁.间歇性腹痛及黑便1年,加重2月,出现贫血,胃镜及活检证实为十二指肠球部低分化腺癌,占肠腔2/3,CT示肠系膜上静脉及门静脉和胆总管轻度扩张.HGB 5.4g/L.
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双胆囊管畸形1例
患者男,68岁.因右上腹痛反复发作10年入院.曾诊断为胆囊及胆总管结石于2年前在外院行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术,术后症状无明显缓解.入院查体:右上腹深压痛.胆管造影(MRCP)提示胆总管轻度扩张、胆囊炎伴胆囊结石.
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肝、胃同时性重复癌一例
患者因"反复发作上腹部隐痛不适10余年,加重1周"入院.入院后经术前准备,在全麻下行胃癌根治性胃次全切除、不规则肝切除、胆囊切除、胆总管切开肝总管癌栓取出术.术中见胃窦部及胃体部角切迹上方后壁近小弯侧有2枚肿块,呈溃疡型,大小分别为3 cm×3 cm×1.5 cm、2 cm×2 cm×1.5 cm,未浸润浆膜,6组淋巴结肿大;肝脏呈结节性硬化,于第Ⅵ、Ⅷ段有2枚灰白色、质硬肿块,大小分别为2.5 cm×2.5 cm×2.5cm、5 cm×5 cm×5 cm,无包膜;胆总管轻度扩张,直径约1.5 cm,肝总管被暗褐色肿块所充填.
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游动胆囊扭转1例
患者女,56岁,因右上腹反复疼痛3年余,加重3 h入院.既往有反复右上腹部疼痛,并向右肩胛区放射,曾行B超检查,提示胆总管稍粗,胆囊未探及.多次经抗菌素治疗效果不佳.查体:急性痛苦病容,面色苍白,皮肤粘膜无黄染,剑突下及右上腹部明显压痛及反跳痛,Murphy征阳性,肝脾未及,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.血常规WBC 13.2×109/L,中性粒0.86.B超示胆囊明显增大,壁多层,胆总管轻度扩张,未见结石.
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胆总管轻度扩张患者行脂餐试验的临床意义
目的:了解胆总管轻度扩张患者进行脂餐试验的临床意义.方法:对30例胆总管轻度扩张(内径6～10 mm)的病例行脂餐试验.结果:30例中非梗阻性生理扩张12例(其中胆囊切除术后代偿性扩张8例,老年性扩张4例),轻度或部份梗阻的病理性扩张18例(其中胆总管下段小结石10例,胆总管下段小肿物及壶腹部肿物5例,炎症性狭窄2例,胆道蛔虫1例).结论:胆总管轻度扩张患者进行脂餐试验有利于生理性或病理性胆管扩张的鉴别,从而提高诊断的准确性,且脂餐后胆管的显示段往往增宽、延长,可以提高病因诊断水平.
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先天性无胆囊1例
患者,男,62岁,因复合性胃溃疡反复发作并穿孔2 h 急诊入院.经保守治疗,效果满意.1个月后做胃镜检查示:复合性胃溃疡.肝胆B超示:胆囊炎,胆囊结石.手术行胃大部分切除 Roux-Y型吻合术.探查肝脏下面无胆囊,胆囊床位置无手术疤痕,格利森氏系统结构清楚,胆总管轻度扩张.
