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环丝氨酸致精神异常一例
患者,男,48岁,农民,有肺结核病史20余年.2009年8月南京市胸科医院药敏试验报告:耐S、INH、Am、Pto,当年使用Cm、RFP、Lfx、PZA、力克菲蒺(Pa)联合治疗6个月,痰菌未能阴转.近3年来服用PZA、EMB、Lfx、Pa,未曾间断治疗,一直未发生精神异常现象.因痰检持续阳性,2012年2月在泰州市CDC重新做痰培养、药敏试验,2012年6月泰州市CDC药敏试验报告:耐S、INH、RFP、EMB,于2012年6月25日纳入全球基金耐多药结核病项目收住院治疗.入院检查:体温36.7℃、血压115/75mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率65次/min、呼吸频率16次/min、体质量42 kg.心、肝、肾均无异常.血常规检查:红细胞计数4.9×1012/L,白细胞计数14.27×109/L,血红蛋白117 g/L,中性粒细胞0.67,单核细胞0.16,血小板计数415×109/L.尿常规正常.血电解质检查:钾3.34 mmol/L、钠136.8 mmol/L、氯97.3 mmol/L.X线胸片检查:显示两肺结核、左肺毁损.痰涂片检查:抗酸杆菌+++(8条/每视野).诊断:耐多药肺结核.
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床边连续血液滤过治疗重症胰腺炎的观察与护理
急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症,是普外科常见的急腹症,病情凶险,变化快,尤其是重症急性胰腺炎(SAP),常累及多个器官功能改变,死亡率高达30%~50%.已有资料显示,用血液滤过的方法能有效清除炎症介质,调整SAP患者血液内促炎和抗炎细胞因子的水平,维持血电解质和酸碱平衡,保持血液动力学的稳定.2005年至今采用静脉-静脉血液滤过(CVVH)方法治疗SAP患者6例,取得了良好的治疗效果,现报告如下.
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肾上腺巨大血管平滑肌脂肪瘤1例
患者女,40岁,因“阵发性腰背部酸痛2月余”于2014年3月18日入院。既往无高血压等疾病史。腹部 B 超:右侧肾上腺部位见一无回声区,大小约6.4 cm ×5.0 cm ×1.5 cm,其内未见血流信号(图1A),考虑肾上腺囊肿可能。腹部 CT平扫可见右侧腹膜后一不规则囊性低密度影,CT 值10 HU,边界清楚,大小约6.8 cm ×5.3 cm ×1.7 cm;增强后未见明显强化(图1B、1C)。拟诊右侧腹膜后淋巴管瘤。术前血、尿、粪常规、血液生化、血电解质以及肾上腺全套(肾上腺素、血浆醛固酮、血浆皮质醇、血浆儿茶酚胺)、尿香草扁桃酸均未见异常。患者于2014年3月20日行腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术,术中见肿瘤位于右肾上腺中部,大小约6 cm ×5 cm ×1 cm,囊实性。距肿瘤边缘约0.5 cm 处完整切除肿瘤。标本送检病理(图2):梭形细胞 Vimentin、抗平滑肌抗体阳性,Desmin 散在阳性,S-100小灶阳性,Melan-A,CD34, HMB45、Ki-67均阴性。诊断:右侧肾上腺血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)。
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"瘦肉精"中毒一例
患者男性,56岁,食用猪肺100g,4 h后出现心悸、心跳加快、胸闷、四肢肌肉震颤抖甚至不能站立、头晕、乏力.心电图检查为窦性心动过速(心率135次/min)伴有ST段改变.实验室检查:入院时查心肌酶、血常规、血电解质及肌酐、尿素氮均正常.立即进行洗胃、输液促使毒物排出,并给予β-受体阻滞剂氨酰心安片25mg/次,tid治疗,3 d后症状消失,痊愈出院.
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山西王家岭煤矿3.28透水事故中获救的115例矿工身体状态初步评估与分析
目的 通过对受困189 h的115例获救矿工的身体情况评估并结合当时环境进行分析,为后期救治提供参考.方法 对进入病房的115例获救矿工即刻测生命体征、评估神志状态;即刻化验血常规、血电解质和磷、血气分析、血糖,进行心电图检查.结果 获救矿工共115例,均为男性,平均年龄(39±3)岁,入院时体温(36±0.2)℃,均神志清楚;筛查发现7例血糖低于正常值;8例轻度低钾、低钠,脱水征象不明显;血磷榆测发现在入院时有3例轻度下降,治疗中出现1例轻度下降;血白蛋门检查3例轻度低于正常值,无明显恶液质表现;心血管系统检查有4例血压偏低70~90/50~60 mmHg,没有全身组织灌注不足表现:有6例心率低于60次/分,均为窦性心率;有2例肌钙蛋白一过性升高,2例心电图见广泛ST段改变;30%病例化验结果提示尿素氮轻度升高,没有肌酐升高病例;血气分析检查pH值均在正常范围,没有明确代谢性酸中毒发生,没有低氧血症存在,少部分病例有二氧化碳分压轻度下降;1/3患者尿中存在酮体+-+++;部分患者出现轻度转氨酶升高和总胆红素升高.殊旁B超检查未发现形态学改变;未发现下肢静脉血栓形成患者.结论 部分矿工存在不同程度的多系统异常,特别是电解质、血糖和心血管系统.
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大面积烫伤合并难治性糖尿病的营养治疗
患者女,48岁.锅炉爆炸沸水烫伤双上、下肢,面部,胸,背部等处,烫伤面积达70%,均为Ⅱ°,同时伴头皮挫裂伤,头皮血肿.入院查生命体征平稳,血电解质、肝肾功能基本正常,因伤势较重,未测身高、体重、臂围、肌围,自述身高156 cm,体重65 kg.给予抗休克、抗感染、清创,择期手术等治疗,在抢救治疗过程中,该例先后合并血糖升高,餐前18.6 mmol/L,餐后22.0 mmol/L,肾小球滤过率增高,BUN 7.7~9.2 mmol/L,Cr 51~142 μmol/L,低蛋白血症,白蛋白为25 g/L,球蛋白21.7 g/L,总蛋白46.7 g/L,感染中耳炎等.该例病情复杂,尤其是血糖持续升高,初始使用中性胰岛素8 U,3/d,疗效差逐渐加量至80 U/d,分早、中、晚、夜四次使用,时间为2月余,加上营养治疗后有所好转.由于受经费等多种因素影响,入院后静脉营养仅予一周,整个治疗过程主要是肠道给予营养.根据病人病情,制定营养计划主要分二个阶段.
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腰麻术后芬太尼静脉镇痛发生窦性停搏一例
患者,男性,31岁,体重82kg,农民,两年前因车祸致右胫腓骨骨折而在硬麻下行加压钢板螺丝内固定术.术中及术后顺利,现恢复良好,以右胫腓骨骨折术后收入住院,拟行内固定取出术.麻醉术前会诊,ASAⅠ级,否认既往有晕厥史及心脏等主要脏器疾病史.术前各项实验室检查均正常,心电图检查示窦性心动过缓,58次/分钟.术前2小时安定5mg口服,选择珠网膜下腔阻滞,L3~4间隙穿刺顺利,0.5%布比卡因12mg注入,控制平面在T10~S5.术中血压在115/60mmHg,心率60~65次/分钟左右,手术历时30分钟.术毕时麻醉平面在T10~S5,血压115/55mmHg,心率65次/分钟,共输林格氏液1000ml,送入病房后接静脉止痛泵,配方为1.0mg芬太尼+氟哌啶5mg+0.9%NS至100ml,2ml/h.返回病房后3小时,患者下肢麻醉作用消失,安静无痛,轻度嗜睡,心率在56~62次/分钟,SpO2:96~98%.约术后4小时,患者突然出现恶心,胸闷,嘴唇发绀,心电监护示窦缓,35次/分钟左右,发生阿斯综合征,心率低降至29次/分钟,为结性异位心律,持续约2分钟,立即静脉注射阿托品1.0mg,面罩给氧,患者恢复窦性心律,心率缓慢上升至120次/分钟,意识清醒,无明显不适,经查血电解质正常,血气PH:7.37, PaCO2:38mmHg,PaO2:97mmHg,BE:-3mmol/L,此时共补液1000ml.嘱停用止痛泵,予抗酸,消炎,止血,营养心肌等治疗,并继续心电监测.术后8小时患者在睡眠状态下心率再次降至48次/分钟,经阿托品0.3mg静注,无症状出现.后转入心内科经心脏电生理检查(食道调搏)示窦房结功能良好,心率在60~70次/分钟,患者一周后健康出院.
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术前CT确诊小肠闭孔疝一例
患者女,78岁,体重40.5 kg.因阵发性脐周腹痛2d伴加重6h于2011年8月入院.既往种冠心病史10多年,慢性支气管炎、肺气肿史20多年.生育史:6-0-0-6.无手术史.查体:腹部饱满,未见明显胃肠型及蠕动波,腹股沟未见突出肿块,全腹压痛,以脐周明显;无肌抵抗及反跳痛,全腹未及明显包块;移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,可闻及明显气过水声.肛指检查阴性.腹部X线片示:小肠梗阻.血常规:WBC 13.6 × 109/L,N 0.78,Hb 102g/L.血电解质:K3.11 mmol/L,Na 132.3 mmol/L.入院后给予抗炎解痉、胃肠减压等治疗后,症状无缓解.同时行全腹CT检查示:右侧耻骨肌和闭孔外肌之间可见肠管影,提示闭孔疝嵌顿(图1).
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以脑出血为首发症状的系统性红斑狼疮一例
患者女,20岁.因头痛伴恶心、呕吐半个月于2012年3月28日入院.患者于半个月前无明显诱因出现头痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐,呕吐为非喷射状,伴四肢无力,无畏寒、发热,无偏瘫、失语,无意识障碍,无大小便失禁及抽搐等,门诊行头颅CT检查后以“脑血管意外”收入院.既往身体健康.入院体检:体温36.8℃,脉搏110次/min,呼吸20次/min,血压因患者烦躁不能配合而未测.烦躁,嗜睡,呼之能应,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在.伸舌居中.轻度贫血貌,双肺无干湿哕音,心界正常,心率1 10次/min,律齐,未闻及杂音.腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音可疑阳性.全身无水肿.四肢肌力及肌张力正常,双侧巴氏征阳性.辅助检查:门诊头颅CT示:双侧枕顶叶脑出血+蛛网膜下腔出血,周围水肿灶明显.入院后当天血常规:白细胞5.5×109/L,红细胞4.44×109/L,血红蛋白136 g/L.肝功能:白蛋白37.0 g/L.血电解质:血钾2.62 mmol/L,血钙2.11 mmol/L.
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腹腔镜胆囊切除术后脂肪栓塞综合征死亡一例
患者男,38岁,因间歇性右中上腹痛一周,2006年5月28就诊,超声检查提示胆囊炎、胆囊多发结石,门诊遂拟胆囊炎、胆囊结石收治入院.既往体健,无手术史.查体:T 37.3 ℃,P 75次/min,R 20次/min,BP 130/80 mm Hg,体形肥胖(WHO体重指数>35).皮肤、巩膜无黄染,全腹平软,右上腹轻压痛,无反跳痛、肌卫.予完善实验室相关检查,积极术前准备.血常规、血电解质、血糖和肝肾功能等无明显异常.
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结肠系膜局限型Castleman病一例
患者男,31岁,以"体检发现右腹包块1周"入住我院胃肠外科.查体:生命体征平稳;全身淋巴结未触及肿大;心肺听诊未见异常.腹部稍膨隆,无腹壁静脉曲张,腹柔软,无压痛、反跳痛,右侧上腹部可触及一实质包块,位置较深且固定,未见触痛,按压时脉搏未见增快.入院检查:血尿常规、肝肾功能、血电解质、凝血功能、胸部X线片、心电图等未见异常.PPD实验:硬结7 mm,未见水疱.
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肝硬化腹水治疗中测定尿钠的意义
目的:探讨尿钠的测定对肝硬化腹水临床治疗中的意义.方法:肝硬化腹水患者36例,分利尿反应好的组(用速尿80 mg/d和安体舒通200mg/d 4 wk后腹水基本消失)18例,利尿反应差的组(用速尿80 mg/d和安体舒通200mg/d日4wk后腹水不明显消失)18例入院当日检查血常规、肝功、血电解质、凝血功能、尿常规、B超及24 h肌肝清除率.实验开始3 d施行低盐饮食(5 g/d),另外停用一切利尿剂.第3 d测定24 h尿量、尿钠量,然后给于80 mg速尿静脉推注后测定8 h的尿量及尿钠量.结果:禁用3 d利尿剂后24 h尿量及尿钠量两组间有明显差异(P=0.004,P=0.013),80 mg速尿静脉推注后8 h尿量及尿钠量两组间有明显差异(P<0.005,P<0.001).特别是80 mg速尿静脉推注后8 h尿钠量两组间更有明显差异.提示,80 mg速尿静脉推注后8 h尿钠量的测定比24 h尿钠量测定更能反映利尿剂的利尿反映.结论:尿钠的测定法简便,可以早期判断是否难治性腹水,对决定治疗方案及判断预后提供依据.
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长 QT 综合征的分型与治疗
1病历摘要患者女,29岁,主因“反复晕厥10年”入院。10年前,患者于晨起时突然出现意识丧失,伴小便失禁,5 min后自行苏醒,未就诊。此后反复发作类似晕厥3次。入院4天前患者被铃声惊醒后感心悸,再次出现意识丧失,大小便失禁,数分钟后清醒,伴胸闷、呕吐。就诊时心电图提示“QT间期延长,尖端扭转型室速( TdP )”,给予氯化钾、门冬氨酸钾镁(潘南金)及普萘洛尔等治疗后症状缓解。其母有晕厥史,QTc 490 ms。患者生育二女一子,均无晕厥发作史。长女QTc 479 ms,次女QTc 414 ms,子QTc 467 ms。查体未见异常。血尿常规、血电解质、肝肾功能及血糖均正常,超声心动图未见异常。发作当天心电图:窦性心律, Tdp,短阵室性期前收缩二联律,QTc 630 ms。两天后心电图:窦性心动过缓,QTc 634 ms,T波单相直立、基底宽大。临床诊断:长QT综合征,尖端扭转型室速。目前治疗:曾萘洛尔40 mg 3/d。
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儿茶酚胺敏感性多形性室速的机制与治疗
1 病历摘要患儿女、12岁,主因"反复活动后晕厥4年"就诊.4年前,患儿快速爬楼时出现心悸、晕厥,约30 s后自行恢复.3年前又晕厥2次,外院行Holter检查示"平均心率61次/min,高心率145次/min,慢心率33次/min,室上性异位搏动",运动平板试验诱发"室性心律失常,呈典型双向室性心动过速(图1)",诊断为"儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)"给予"比索洛尔1.25 mg,2次/d,渐增至2.5 mg,2次/d",症状缓解.近半年来活动后又晕厥2次.外院行心内电生理检查及射频消融术,发现"频发多源室性期前收缩、非持续性室性心动过速",术后仍有期前收缩.既往"先天性心脏病行房间隔缺损继发孔型封堵术".无"猝死"家族史.体格检查:神清、精神可,双肺呼吸音清,心率50次/min,律齐,心音低钝,心尖区及胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音.血、尿常规、生化、血电解质正常.
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先天性长QT间期综合征一家系
1 临床资料先证者:女性,12岁,反复发作胸闷、惊慌9个月余,伴晕厥5次入院.体检:血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清醒,听力正常,心界不大,心率86次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及杂音.心电图示频发多源室性早搏(室早),短阵室性心动过速(室速),校正后的QT间期(QTc)0.62″,超声心动图、X线胸片示心脏结构正常,血电解质、三碘甲腺原氨酸、四碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素、心肌酶谱均正常.按长QT间期综合征(LQTS)处理,普萘洛尔10 mg,3次/日,QTc缩短为0.40″,室早及短阵室速消失.出院后继续服用普萘洛尔治疗,随访3个月一般情况良好.
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老年人常规服用慢心律引起椎体外系反应一例
患者女性,79岁.于2000年4月13日诊断冠心病、频发室性早搏、慢性充血性心力衰竭入院治疗.除用地高辛、双氢克尿噻、能量合剂等强心、利尿、营养心肌治疗外,加服慢心律0.2,3次/d抗心律失常.服用第2天,患者感恶心、厌食,同时出现手足震颤、行动迟缓、言语含糊不清、张口吞咽困难、流涎、饮水易呛咳,症状逐日加重.第4天,患者不能站立及行走,僵卧于床上,不能发音,无法张口及吞咽.查体:神清,神情呆滞,问之能示意,但不能发音,张口伸舌困难,双手见细震颤,四肢肌张力增高,腱反射正常,全身深浅感觉正常,病理反射(-).血电解质、血气正常,颅脑CT无异常.据家属反映,1998年在服用慢心律时,也出现类似反应,停药后症状消失.今停药次日,症状明显减轻,3天后完全消失,能正常发音、进食及下床活动.
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特发性J波伴心室颤动一例
患者男性,19岁,因1个月内尿失禁2次于2001年6月4日入院.既往健康,无遗传病家族史,父母亲非近亲结婚.近2个月内无上呼吸道和肠道感染史.体格检查:体温36.0℃,脉搏70次/min,呼吸20次/min,血压105/70 rmm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).发育正常,营养中等,神志清醒,心肺正常,神经系统正常.头颅CT、脑电图、血电解质、和肾功能正常.血液心肌酶:肌酸激酶-肌红蛋白(CK-MB)36 U/L(正常25 U/L),天冬氨酸转氨酶(AST)61 U/L(正常50 U/L).在记录心电图(9:02,图1)时患者突然抽搐,意识丧失.图1示:①窦性心律;②除aVL和V1-3导联外J波明显;③室性早搏,R在T上现象;④尖端扭转性室性心动过速,心室颤动.立即200 J非同步电击除颤一次成功.当日15:39时描记心电图(图2)示:①窦性心动过速;②在I、V5-6导联见小J波.住院2 d后转省级医院住院20多天,因经济原因拒绝植入心律转复除颤器(ICD).口服胺碘酮片0.2 g(1次/d),40 d后在家中再次发作上述症状,约40 min后再次来我院急诊科,经心肺复苏无效死亡.
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特发性J波一例
患者男性,40岁,因夜间睡眠时突然尖叫、四肢抽动、意识丧失,经家人胸外按压约10余分钟意识转清而于1 h后送我院急诊.既往无头部外伤史,其父47岁猝死.体格检查示体温37℃,呼吸20次/min,心率72次/min,血压110/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa),血电解质、心肌酶谱等生化检查均正常.心电监护(图1a)示窦性心律,Ⅱ导联QRS波终末可见J波.
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房室交界区消融术后室性快速心律失常一例
患者男性,55岁.以"扩张型心肌病、左心扩大、二尖瓣和三尖瓣关闭不全、持续性心房颤动(房颤)、心功能Ⅲ级"收住院.检查:血电解质正常,左室射血分数24%.药物控制心室率不佳后行房室交界区阻断术,射频消融能量15~25 W、8个靶点,出现三度房室传导阻滞、交界性逸搏心率约58次/min.约2~3 min后,患者突然出现短阵尖端扭转型室性心动过速(室速),术后自行终止,随后为逸搏-室性早搏(室早)二联律、单个间位室早、成对室早及短阵室速,持续约3 min再次恢复为交界性逸搏心率,即予80次/min临时心脏起搏.当天晚上患者先后出现3次心室颤动(室颤),术后第2、3、4天又各发生1次,均体外除颤成功.术后第8天,顺利置入Medtronic 7221C埋藏式心脏复律除颤器,程控基础起搏频率为80次/min,随访11个月,未再发现室速、室颤发生.
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成人先天性左室孤立型憩室一例报告
先天性心室憩室是罕见的,现报告一例先天性左室孤立型憩室.患者,男,41岁,因心悸、胸部不适2个月,怀疑"前壁心肌梗死"而入院.该患者平时身体健康,无冠心病病史.13年前做过阑尾炎手术.体温36.5℃,脉搏68 次/min,呼吸14次/min,血压155/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),发育正常,营养良好,结膜无苍白,皮肤无黄染,甲状腺不大,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,心界不大,心律齐,心率68 次/min,心脏听诊无杂音,腹平软,肝脾未及,脊椎、四肢正常.血生化检查:肝功能、肾功能、心肌酶学、血电解质、血糖均在正常范围内.心电图:窦性心律,心率68 次/min, V1呈rS波形,V2呈QS波形,V3呈qR形.连续动态观察,QRS波及ST段无动态改变(图1).X光胸片:心胸比正常,心脏形态正常,双肺正常.心脏超声多普勒:左室前壁上见一与左室相通的腔,无反向搏动,可见随心脏的收缩及舒张在腔内有多普勒信号,其余各腔大小在正常范围内.核磁共振(图2)及电影成像观察:左室前壁上见与左室相通的腔,左室外轮廓正常,该区域无反向搏动,左室流入、流出道未见异常,余各房室腔大小及形态正常,该部位与心室其他部位相比心肌较薄.冠状动脉造影及左室造影(图3、4):冠状动脉无异常,左室造影见左室前壁有一造影充盈区46.3 mm × 12.2 mm,随室壁运动,区域无反向搏动.SPECT:左室前壁核素分布稀疏.