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腰硬联合麻醉下行二次剖宫产术出现全脊麻1例
病历资料患者,35岁,孕3产1,孕39周,瘢痕子宫,拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术,术前常规检查,患者身高155cm,血压125/80mmHg,心率90次/分,血红蛋白95次g/L,Hct 31%,PLT 200,患者于7年前在持续硬膜外麻醉行阑尾切除手术,于3年前在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术,平素体健,腰椎未受过外伤.入室后常规摆体位,消毒,铺巾,取L2～3点穿刺,骨质感明显,随后向头侧倾斜进针,试探多次,进入硬膜外腔,突破感不明显,玻璃针管注液无阻力,回抽无液体,放入腰麻针,遇骨质感,放弃穿刺,置入硬膜外导管,当置入9cm处时有阻力(以为是遇硬膜外穿刺针开口处或硬膜外穿刺腔脂肪阻挡未予重视)用力置管后阻力消失,顺利置入导管.
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硬膜外留置导管致硬脊膜破裂1例
男,44岁,外科医生,因患L5S1椎间盘突出症,由L4～5棘间行硬膜外穿刺,成功后向尾端置入导管3cm,包扎固定,注入2%利多卡因5ml,醋酸确炎舒松-A 25mg,维生素B10.2mg,维生素B121mg,地塞米松5mg,加生理盐水至20ml,拟行一周一次.注药后症状好转,病人带着硬膜外导管仍工作(为病人手术)、散步等.第二次注药后,第二天发现包扎的敷料湿润,打开敷料,发现导管向外溢液,经导管抽取1ml检验,证实为脑脊液,说明硬脊膜已破裂.讨论:硬膜外留置导管是治疗腰突症的一种有效疗法,并发硬脊膜破裂很少见,一旦硬脊膜破裂后再注药,极易并发全脊髓麻醉等并发症.因此采用此疗法在每次注药前均应回抽,排除硬脊膜破裂的可能;带管期间应尽量减少活动,以减少硬脊膜破裂机会.
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永久性中心静脉导管纤维鞘形成患者异位穿刺再次置管的方法探讨
带cuff的永久性中心静脉导管系目前较为常用的血液透析通路.随着置管后时间迁延,部分管路管周纤维鞘形成,会频繁出现导管功能不良,经尿激酶溶栓等处理后,往往只能暂时满足透析血流量,许多患者需要局部调整管路或原位更换导管,但以上处理方法并不能从根本上解决纤维鞘导致的导管功能不良问题.本文从6位病例分析入手,介绍异位穿刺置入新的永久性中心静脉导管的方法,从而减小了原纤维鞘对新置入导管的影响,改善了透析血流量.
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肠内营养置管途径及选择
肠内营养(enteral nutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式,是临床上非常重要的营养治疗技术之一[1] .安全有效地实施肠内营养的前提是要选择一条合理的营养管放置途径.肠内营养置管途径及技术种类繁多.从置入导管管端的位置上来讲,可分为幽门前置管(胃内置管)和幽门后置管两大类,后者还可分为十二指肠内置管和空肠内置管;从采用的置管手段和方法上来讲可分为床边置管、引导下置管、内镜引导下置管及手术(开放手术或腹腔镜手术)置管等方法[1-2] .本文结合新近文献及我们实施肠内营养的经验,就肠内营养的置管途径及选择讨论如下.
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原发性胆囊-腹壁瘘一例
患者男,69岁.因右上腹部"疮口"流淡黄色液体2年就诊.体格检查:巩膜皮肤无黄染,腹壁窦道口位于右肋缘下.胸片:心、肺、肋骨正常;B超:窦道分上、下两段,肝、胆、脾、胰无异常;窦道造影:置入导管8 em,显示不清.无腹痛、寒战、发热、黄疸史,无胆石症史,无外伤、手术史.术前诊断:(1)腹壁窦道;(2)腹外漏.全麻后于肋缘下做以窦道为中心梭形切口,切开皮肤、皮下、腹肌、腹膜,窦道通到腹腔,探查见大网膜与窦道粘连.分离大网膜,窦道上与肝缘、下方及内侧与结肠及空肠紧密粘连,窦道与结肠及空肠腔无内瘘,胆囊底部陈旧性穿孔通向窦道,形成胆囊-腹壁外瘘.常规切除胆囊,颈部切开取出2.5 cm × 2.0 cm卵圆形结石1枚,温氏孔置腹腔引流管1根.术后给予抗感染治疗,切口甲级愈合,痊愈出院.病理学检查:皮肤胆囊瘘道伴慢性炎症.
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广泛硬膜外阻滞1例分析
1 病例摘要女,74岁,体重75kg.因左髌骨骨折在连续硬膜外麻醉下行髌骨内固定术,术前ECG示:T波改变.硬膜外L2-3穿刺,突破黄韧带感觉明显,负压实验阳性,注气无阻力,回抽无血及脑脊液.在置入硬膜外导管通过穿刺针斜面后约0.7 cm时,遇一过性阻力后顺利置入导管3 cm回抽硬膜外导管无液体.
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肿瘤患者PICC导管异位于颈内静脉原因分析及处理
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是临床治疗的常见方法之一[1]。因其操作简便、使用安全，已在临床上已广泛应用[2]。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，仍有可能发生导管堵塞、感染、异位等并发症[3]，其中置入导管时发生导管尖端异位较常见，其发生率可达34.2%[4]。我科室2010年1月至2011年3月，148例患者PICC置管时发生导管移位颈内静脉的有13例。我们对13例患者PICC导管异位的原因进行分析，报告如下。
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气腹后气管导管移入支气管致呼吸循环失调一例
全身麻醉时，单侧肺呼吸音消失常见的原因是气管导管不慎移位至一侧主支气管，其结果是仅有一侧肺通气。现报道我院1例气腹后气管导管移入支气管致呼吸循环失调的病例。
患者女，年龄69岁，身高155 cm，体质量52.5 kg。术前诊断：宫腔积液性质待查，拟择期行腹腔镜下全子宫+双附件切除术。术前情况：患者体质较弱，只能从事轻体力活动，心脏超声提示二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室射血分数（LVEF）56%。肺功能提示小气道气流受阻，余无明显异常。患者12：00入手术室，常规面罩吸氧，监测心率（HR）、血压（Bp）和动脉血氧饱和度（SpO2），HR 66次/min、Bp 144/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SpO20.99，建立左上肢外周静脉通路。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg，面罩加压去氮给氧，3 min后顺利行气管插管，置入导管深度21 cm，听诊两侧呼吸音对称，固定气管导管，接麻醉机机械通气，潮气量（VT）500 ml，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2。12：10手术开始，HR 在60～75次/min，Bp维持在130～150/60～80 mmHg，SpO21.0，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg。12：20 SpO2下降至0.96，与外科医生沟通，恢复平卧位，听诊双肺呼吸音，左肺呼吸音低，考虑导管移位，拔出至20 cm，SpO2恢复至1.0，继续手术。12：40 SpO2又有下降趋势，波动于0.94～0.97，12：42血气分析示：pH值7.40，二氧化碳分压（PCO2）42 mmHg，氧分压（PO2）275 mmHg。12：48 SpO2短时间内从0.94下降至0.75，低至0.60，HR迅速上升至121次/min， Bp低降至78/52 mmHg，12：49血气分析示：pH值7.36， ；PCO246 mmHg，PO236 mmHg。听诊左肺完全听不到呼吸音，迅速拔出气管导管至18.5 cm，SpO2上升至1.0，给予去氧肾上腺素、麻黄碱等药物，HR、Bp逐渐稳定至正常范围，复测血气分析pH值7.45，PCO233 mmHg，PO2274 mmHg。手术14：10结束，送患者至恢复室，15：30清醒拔管后安返病房，无不适。考虑本例患者在仰卧位时，气管导管置于恰好位于隆突上方的位置（图1），当换为Trendelenberg体位时气管导管则移入右侧主支气管造成单肺通气。 -
硬膜外间隙导管拔出困难一例
患者 男,35岁,因右侧腹股沟斜疝在腰-硬联合麻醉下行右侧斜疝无张力疝修补术.选择L2～3间隙直入法穿刺,进针深度约4.5 cm时达硬膜外腔,经腰穿针给予0.5%布比卡因12 mg,向硬膜外腔置入导管7 cm后退出硬膜外穿刺针,预留导管4.0 cm,此时推注0.9%氯化钠溶液通畅,无血及脑脊液流出.
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人工气道湿化管理的研究进展
正常情况下,人的上呼吸道对吸入气体具有加温、湿化、过滤清洁和保水作用.人工气道是一种通过口、鼻或直接经气管置入导管而建立的气体通道,人工气道的建立使上呼吸道丧失对吸入气体进行加温、湿化、过滤清洁和保水作用,干冷气体直接进入下呼吸道,可损伤气道黏膜上皮细胞,黏膜粘液分泌和纤毛活动受影响,气道自净能力降低或消失;影响咳嗽功能;气道失水增多(800～1000 ml/d),分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道,影响通气功能;肺泡表面活性物质受到破坏,肺顺应性下降,引起或加重炎症、缺氧;易诱发支气管痉挛;易发生肺部感染等.
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108例PICC置管理想长度的效果观察
PICC系指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，PICC经上肢的贵要静脉，头静脉，肘正中静脉置入导管的末端位于上腔静脉下1∕3处或上腔静脉和右心房交界处。操作简便，安全，穿刺成功率高，并发症少，PICC以其明显的优势在临床上已被广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道。使患者享受安全、舒适的人性化服务是我们护理人员永远的责任和义务。随着患者对护理技术水平与质量的期望和要求提高。促进我们可进一步研究、探讨如何更加科学置好PICC管。但目前插管过程中临床上只能依据对患者体表投影外测量来确定置管的长度，置管后应常规拍摄胸片确定PICC导管头端位置，其理想位置应在上腔静脉下段与右心房交界处。
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鼻导管法吸氧致颌面部皮下气肿
1 病例资料女,32岁.因坏疽性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎行剖腹探查术.术后患者呼吸34/min,口唇发绀.在全身治疗的同时,予左鼻孔常规置入12号导管吸氧,当导管插入至5 cm处时感有阻力,用力后导管顺利通过,按鼻翼至耳垂2/3长度置管并固定.鼻导管接氧气湿化瓶,按3 L/min的流量吸氧.当吸氧约1小时后,患者诉面部及颈部疼痛.检查见面颊、下颌及颈部弥漫性肿胀,皮下有捻发感,以左侧为著.请耳鼻喉科以喉镜及鼻镜检查证实患者鼻道狭窄,置入导管时损伤鼻及咽部粘膜.遂即拔除导管,改口罩法吸氧,严密观察患者的病情变化,86小时后,皮下气肿完全吸收.
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机械通气患者人工气道的集束化护理
人工气道是指通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的气体通道,它是保证患者呼吸道通畅,防止气道堵塞的主要措施,也是连接患者和呼吸机的重要途径.人工气道的建立在危重病抢救中起到举足轻重的作用,也是抢救成功的关键.良好的气道护理可以缩短患者呼吸机使用天数、住院天数和患者费用,并能降低呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)的发生率.
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PICC与锁骨下静脉置管在神经内科的应用比较
PICC管是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入导管送入上腔静脉的方法.锁骨下静脉置管是从锁骨下静脉穿刺置入导管送入上腔静脉的方法[1].用这两种导管进行静脉穿刺输液时预期效果相同.对于神经内科患者来说,减轻脑水肿、预防脑疝的发生是治疗脑部疾患的首要任务.可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率.20%甘露醇是目前治疗急性脑血管病、减轻脑水肿、降低颅内压的首选药物.由于甘露醇浓度大、滴注速度快,易致局部静脉炎,影响治疗效果.
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锁骨下静脉穿刺置入导管的护理体会
近年来, 中心静脉穿刺置入导管广泛应用于各临床科室,尤其是重症监护病房(ICU),因其能够大大减轻患者反复穿刺的痛苦,减少周围静脉的损伤,同时也能为危重患者的抢救提供可靠而良好的静脉给药途径,故而该方法在目前临床上极为推崇.
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神经外科危重病人人工气道的护理管理
在神经外科危重病人的急救和治疗过程中,保持呼吸道通畅,维护有效通气和充分的气体交换,是争取救治时间,保障心、脑、肾等重要脏器功能,确保各项治疗顺利实施的首要环节,人工气道的有效建立,显得尤为重要.人工气道是通过鼻腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道;人工气道建立后,使部分上呼吸道的正常生理功能丧失;如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分防御功能.另外,气管插管或气管切开,均可产生一系列的并发症,有些可直接威胁病人生命.所以,人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节,人工气道护理质量的好坏,直接影响着机械通气的疗效.我科自2004年1月-2005年10月共收治人工气道病人236例.现将人工气道的护理管理体会介绍如下.
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颈部听诊在预防PICC导管误入颈内静脉中的应用
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管( peripherally inserted central catheter,PICC)因其操作简单安全、成功率高、留置时间长、感染率低、病人舒适度高、并发症少等特点被广泛应用于临床,然而,因其置入导管较长、病人血管变异、穿刺者置入手法等因素,置管过程中很容易发生导管异位[1-2].导管异位发生率为4.0％～9.8％[3],甚至达到12.5％[4].
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腰麻硬膜外联合麻醉下硬膜外导管误入血管致中毒反应一例
患者:女性,48岁,体重65kg,入院诊断为子宫肌瘤,在腰麻、硬膜外联合麻醉下行子宫全切术.入手术室后,查血压(BP)130/75 mm Hg;心率(HR)86次/min,脉血氧计(SpO2)98%.建立静脉输液通路,左侧头高脚低位常规消毒,选L2～3间隙穿刺.硬膜外穿刺成功后,用25G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺,当脑脊液流出后,注入配制好的腰麻液2.6 ml(0.75%布比卡因22 ml+麻黄碱0.5 ml+50%葡萄糖注射液0.5 ml),然后退出蛛网膜下隙穿刺;再经硬膜外穿刺向头端置入导管3 cm并保留,阻滞平面T6～S5,手术顺利开始.80 min后,用20 ml空针抽硬膜外导管,无血及脑脊液,分两次注入2%利多卡因11ml(4 ml、7 ml),8 min后,病人诉头晕、耳鸣,随即发现全身颤抖、口齿不清,烦躁不安,且BP下降至60/30 mm Hg,HR 42次/min,SpO2 86%.经内科、产科和麻醉科会诊,排除手术及其他因素,考虑为局麻药毒性反应所致.立即面罩吸氧,静脉滴注麻黄碱25 mg,阿托品0.3 mg,地塞米松(氟美松)10 mg,氟哌利多5 mg,咪唑安定2 mg,并加快补液.
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盲穿PICC置管异位调整的经验体会
PICC是一种通过周围静脉置入导管,其末端位于中心静脉适用于输液7天以上的病人.这个导管可以使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉,以免高渗或强刺激的药物(如化疗药)对周围静脉的损伤,同时可以减少由于反复穿刺外周静脉及药物外渗给病人带来的痛苦和恐惧[1].
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漂浮导管在ICU的应用与护理
漂浮导管自1970年由Swan等发明后在临床上已得到广泛的应用，它能及时准确地反映病人的血流动力学状况并由此计算出其他有关指标，为危重病的诊治提供了非常有价值的资料，是现代重症监护病房不可缺少的监测手段。近3 a我院急诊监护室(EICU)开展漂浮导管监测36例，取得比较满意的效果，现将有关应用情况与护理体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料：1997年1月～2000年4月收入EICU并行漂浮导管监测的严重多发伤患者36例，其中男27例，女11例。年龄26～59岁，平均(40.5±11.3)岁。受伤原因：车祸伤21例，高处坠落伤9例，挤压伤5例，其他伤4例。36例患者共损伤112处，平均每例(3.1±0.9)处；创伤严重度评分(ISS)值25～66分，平均(36.7±9.4)分；急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)值18～39分，平均(26.7±8.5)分。入ICU时全部患者因急性呼吸衰竭行呼吸机支持通气，伴有创伤性休克、血流动力学不稳定21例。1.2 材料与方法：选用Arrow 公司的7.5F四腔漂浮导管和S & W Athena NT+多功能监护仪。患者做心电图、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)监测，开放静脉通道。取颈内静脉(左侧8例，右侧14例)或锁骨下静脉(左侧6例，右侧8例)径路，常规消毒穿刺部位、铺巾，以Seldinger法置入导管鞘。检查漂浮导管的气囊是否完整、对称，各管腔是否通畅并预注肝素盐水，连结测压系统。边观察压力波形边缓慢置入导管，深入15 cm后充足气囊使其顺血流漂入，屏幕上可依次看到右房、右室、肺动脉波形，一般在50 cm处出现肺动脉楔压(PAWP)波，放松气囊又出现动脉波形说明导管位置良好，否则需退出后重新漂入。此时可注射冰盐水测定心排量(CO)，计算机根据输入的参数自动计算全套血流动力学指标，连续3次取其平均值。必要时还可抽取混合静脉血作血气分析，结合动脉血气结果计算氧输送(DO2)、氧耗(VO2)、氧摄取率(ERO2)等指标。测量完毕将导管退出少许，并作好固定，床边摄胸片检查导管位置。
