急性脑梗死后出血转化与病前抗栓治疗的相关性研究

目的探讨脑梗死发病前使用抗栓药物（抗凝或抗血小板聚集药物）对急性脑梗死后出血转化的影响。方法在成都卒中登记库基础上连续性纳入2004年1月1日至2014年1月1日期间于四川大学华西医院神经内科住院的急性脑梗死患者，并收集所有患者入院时的基线资料、既往抗凝药物及抗血小板聚集药物的使用情况，以及CT／ MRI等影像学资料。按照入院后72 h复查CT／ MRI等结果，将出血转化患者纳入到出血转化组，非出血转化患者按照1∶1比例入选与出血转化组性别、年龄匹配的患者为非出血转化组。对两组患者的基线资料、用药情况等进行比较。对两组间有差异的危险因素进行多因素Logistic回归分析，观察出血转化与病前使用抗栓药物的关系。结果共纳入急性脑梗死患者6916例，其中伴有出血转化433例（6.3％，出血转化组），未出血转化组患者433例。（1）两组患者入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、心房颤动、既往脑梗死病史、入院时血糖水平差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。（2）出血转化组使用抗凝药物及抗血小板聚集药物的比例均高于非出血转化组[抗凝药物：14.1％（61例）比3.9％（17例），P ＜0.01，OR ＝4.01，95％ CI：2.303～6.993；抗血小板聚集药物：14.3％（62例）比8.3％（36例），P ＝0.005，OR ＝1.84，95％ CI：1.194～2.846]。（3）多因素Logistic 回归分析结果显示，抗凝药物的使用、抗血小板聚集药物及入院NIHSS评分、入院随机血糖为出血转化的独立危险因素[OR（95％ CI）分别为3.302（1.860～5.862）、2.081（1.281～3.382）、1.047（1.026～1.069）、1.055（1.011～1.100），均P ＜0.05]。结论入院NIHSS评分、入院随机血糖为脑梗死出血转化的独立危险因素，发病前使用抗凝或抗血小板聚集药物与急性脑梗死后出血转化独立相关，其与急性脑梗死远期预后的关系有待进一步研究。

经桡动脉全脑血管造影术在青年缺血性脑血管病诊断中的应用

目的评估青年缺血性脑血管病患者经桡动脉穿刺行DSA 的可行性及安全性。方法连续纳入解放军第八一医院神经内科行全脑DSA 的青年脑血管病患者100例，采用计算机随机数字法将患者分为桡动脉组50例和股动脉组50例，对比分析两组患者穿刺时间、穿刺成功率、选择性造影成功率、曝光时间、并发症发生率。结果（1）桡动脉组穿刺时间明显长于股动脉组，分别为（3.00±0.50）和（1.50±0.25）min，差异有统计学意义（t ＝18.97，P ＜0.01）；穿刺成功率[98．0％（49例）比100％（50例）]、选择性造影成功率（100．0％比100．0％）及曝光时间[（5.3±2.2）比（4.8±1.7）min]两组差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。（2）桡动脉组并发症发生率（4．0％，2例）明显低于股动脉组（18．0％，9例），两组差异有统计学意义（χ2＝5.01，P ＜0.05）。结论经桡动脉穿刺行全脑DSA在青年脑血管病患者中安全可行。

急性症状性颈动脉闭塞患者侧支循环的分析

目的探讨急性症状性颈内动脉闭塞（ICAO）患者侧支循环的开放情况及其临床意义。方法回顾性连续纳入经DSA确诊的症状性ICAO病例72例，采用美国介入和治疗神经放射学学会／介入放射学学会（ASITN／ SIR）评分对ICAO区域的侧支循环进行评估，并对不同病因、不同临床表现以及不同梗死类型患者侧支循环情况进行比较。结果72例ICAO患者中，动脉粥样硬化性闭塞61例，占84.7％，颈段夹层闭塞8例（11.1％），心源性栓塞3例（4.2％）；脑梗死55例（76.4％），短暂性脑缺血发作17例（23.6％）。不同病因间ASITN ／ SIR 评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。脑梗死和短暂性脑缺血发作患者的ASITN ／ SIR 评分分别为（2.64±0.80）分和（3.29±0.69）分，差异有统计学意义（P ＜0.05）。在脑梗死患者中，内分水岭梗死和仅有区域性脑梗死患者的ASITN／ SIR评分分别为（2.43±0.68）和（2.36±0.51）分，低于仅有外分水岭和（或）皮质区域梗死患者[（3.42±0.90）分]，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论动脉粥样硬化性闭塞是ICAO的常见原因。ASITN／ SIR评分能反映ICAO 患者的侧支循环情况，内分水岭梗死和区域性梗死的出现提示ICAO区域侧支循环不良，有进一步进行治疗干预的必要性。

烟雾病合并肾动脉狭窄的临床特征及治疗预后

目的探讨烟雾病合并肾动脉狭窄（RAS）的临床特征及治疗预后。方法回顾性分析解放军第三0七医院神经外科2009年3月至2012年6月收治的15例烟雾病合并RAS患者及基线情况匹配的30例无RAS烟雾病患者的首发症状、颅内血管病变情况、肾动脉病变情况、治疗及随访结果等临床资料。结果（1）烟雾病合并RAS 患者占同期收治的烟雾病患者总数的1．6％（15／927）。RAS组左侧RAS有5例，右侧RAS有4例，双侧RAS有6例；轻度狭窄占71．4％（15／21侧），近端狭窄占85．7％（18／21侧）；RAS 组高血压患者（80．0％，12例）显著高于无RAS烟雾病组（30．0％，9例），差异有统计学意义（χ2＝10．045，P ＜0．05）。两组患者铃木分期分布差异有统计学意义（Z ＝－6．184，P ＜0.01）。（2）对RAS行介入治疗的4例，术后血压均下降至正常。介入治疗后造影随访3例，随访时间9～108个月，肾动脉均无再狭窄发生。结论烟雾病RAS患者的高血压患病率较未合并RAS显著升高，并且颅内血管病变程度与未合并RAS患者存在差异。RAS以近端、轻度狭窄为主，血管介入治疗烟雾病合并严重RAS有效，但长期预后需进一步随访。

磁共振血管成像在颅内动脉瘤栓塞术后随访中的应用价值

颅内动脉瘤的发生率位于卒中患者中的第3位，仅次于脑梗死及脑出血。新公布的全球流行病学资料显示，其发生率约为60％，总发病率为32～72／10万人口，并随着年龄增大而升高［1］。我国上海地区的大宗流行病学调查显示，颅内动脉瘤的发生率达7％，年龄峰值在55～64岁［2-3］。

炎性反应在颅内动脉瘤生成和破裂中作用的研究进展

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是常见的脑血管病，人群患病率为32％［1］，年破裂率约为1％［2］。虽然破裂率不高，但动脉瘤性蛛网膜下腔出血常导致灾难性后果，1个月内病死率高达35％［3］。尽管诊断方式和治疗措施不断改进，但IA 生成、发展和终破裂出血的发病机制仍不明确，使我们无法从根本上预防IA 的发生。人类动脉瘤和动物动脉瘤模型研究表明，炎性反应介导的血管病理重构为IA生成和破裂的主要病理机制［4-9］。笔者就炎性反应在颅内囊状动脉瘤生成和破裂中的作用综述如下。

丝裂原激活蛋白激酶／细胞外信号调节激酶1／2信号通路在大鼠蛛网膜下腔出血后早期脑损伤中的作用

目的探讨丝裂原激活蛋白激酶／细胞外信号调节激酶（MEK／ ERK）1／2信号通路在大鼠实验性蛛网膜下腔出血（SAH）后早期脑损伤中的作用。方法取成年雄性SD大鼠60只，随机分为对照组， SAH 造模后1、6、12、24、48、72 h 组，SAH ＋ MEK 抑制剂U0126干预24、48、72 h组，共10组，每组6只。除对照组外，另9组大鼠于枕大池注血制备SAH 模型，于眶下静脉丛取血。采用酶联免疫吸附法测定各组血清白细胞介素6（IL-6）、IL-1β、肿瘤坏死因子α（TNF-α）含量，脑组织伊文思蓝含量测定评定血-脑屏障损伤，Western-blot法测定基底动脉组织中磷酸化细胞外信号调节激酶（p-ERK1／2）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）蛋白的水平并加以比较。结果 SAH 组大鼠造模后6、12、24、48、72 h，血清IL-6、IL-1β水平与对照组同一时间点比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；造模后24、48、72 h，SAH组大鼠血清TNF-α水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。造模后12、24、48、72 h，SAH组大鼠基底动脉组织p-ERK1／2蛋白表达水平分别为0.73±0.09、0.85±0.12、0.94±0.09、0.96±0.09，均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。SAH组造模后48、72 h，MMP-9蛋白水平明显高于对照组（1.27±0.15比0.68±0.08、2.41±0.11比0.71±0.14）。造模后72 h，SAH 组脑组织伊文思蓝含量明显高于对照组[（15.3±2.2）μg／ g比（2.7±0.4）μg／ g]。给予MEK抑制剂U0126干预后，造模后24、48、72 h血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平，造模后48、72 h p-ERK1／2、MMP-9蛋白表达水平（p-ERK1／2：0.76±0.07、0.81±0.06；MMP-9：0.92±0.14、1.79±0.16），以及造模后72 h脑组织伊文思蓝含量[（8.9±1.7）μg ／ g]均明显低于SAH 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。结论 MEK／ ERK1／2信号通路与大鼠实验性SAH后炎性反应及血-脑屏障损伤密切相关，提示干预MEK／ ERK1／2信号通路可能为预防SAH后早期脑损伤的潜在靶点。

长期随访发现儿童新发颅内动脉瘤一例并文献复习

患者女，12岁。因大脑前动脉瘤弹簧圈栓塞术后8年，拟复查，于2013年7月10日收入上海市第十人民医院神经外科。2005年，患者因头部轻微外伤，于当地医院就诊，体格检查无特殊，头部CT显示左侧额叶高密度影伴钙化（图1），排除出血可能后，进一步行头部MR检查（图2），发现左额叶血管流空影遂转入我院，全脑DSA提示右侧大脑前动脉A2段囊状动脉瘤，大小约32 mm ×41 mm（图3），遂予以弹簧圈成功致密栓塞动脉瘤（图4）后出院，未遗留神经功能障碍。之后定期DSA或门诊MR血管成像（MRA）复查未见动脉瘤复发，左侧颈内动脉无异常（图5，6）。2013年再次复查全脑DSA，显示原右侧大脑前动脉瘤栓塞良好，但左侧颈内动脉眼段下壁新发1个囊状动脉瘤，大小约44 mm ×57 mm（图7，8），遂再次进行栓塞（图9）。在全身麻醉下，予以2000 U肝素进行全身肝素化，通过6 F股动脉鞘将导引导管置于左侧颈内动脉，SL-10微导管在Transcend 0014微导丝引导下，超选择进入左侧颈内动脉眼段动脉瘤腔内，然后通过微导管依次填入5 mm ×120 mm、4 mm ×80 mm、3 mm ×100 mm、2 mm ×60 mm、2 mm ×40 mm（Microvention，美国）共5枚弹簧圈至动脉瘤不再显影。

急性缺血性卒中的血管内治疗迎来了令人鼓舞的春天

近20年来不断探索血管内介入治疗急性缺血性卒中的方法［1-5］，似乎一直无法突破介入治疗虽显著提高了血管再通率，但临床结果却未改善的怪圈。终于在2014年末和2015年伊始，迎来了历史性的重大突破，正如2015年世界卒中大会主席Becker 教授所言，新的四项研究［ MR CLEAN（the Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands ）、SWIFT-PRIME（the Solitaire with the Intention for Thrombectomy）、EXTEND-IA（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits-Intra-Arterial ）、ESCAPE（the Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）］彻底改变了她本人原来对血管内治疗所持的怀疑态度。这四项研究的结果是如此一致和令人信服：机械取栓应该成为大血管闭塞性急性卒中的标准治疗方法。这四项研究中的三项陆续在新英格兰医学杂志上发表，包括MR CLEAN［6］，EXTEND-IA［7］， ESCAPE［8］。这四项研究的一致结果是，对于前循环有大血管闭塞的急性缺血性卒中，血管内介入治疗，特别是机械取栓不仅能够提高血管的再通率，也能显著提高患者的临床疗效。

高级别颅内动脉瘤暂行保守治疗后手术或血管内栓塞预后的观察

目的观察颅内囊状动脉瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ级患者保守治疗12 h后再行手术或血管内治疗的预后。方法回顾性分析2012年1月至2014年1月收治的Hunt-HessⅣ～Ⅴ级颅内囊状动脉瘤32例患者（Ⅳ级24例，Ⅴ级8例）的临床资料，其中16例患者入院保守治疗12 h后再行手术或栓塞治疗（暂缓手术组），16例患者急诊行手术或栓塞治疗（即刻手术组），对两组患者治疗前和治疗后第1、3、6个月进行神经功能预后进行评价。结果治疗后第1个月暂缓手术组与即刻手术组格拉斯哥预后评分差异无统计学意义[（3.7±1.4）、（3.8±1.2）分，t ＝1.372，P ＞0.05）]；治疗后第3个月两组Rankin 预后评分差异无统计学意义[（3.7±1.7）、（3.6±1.5）分，t ＝1.361，P ＞0.05）]；但治疗后第6个月两组Rankin预后评分差异有统计学意义[（3.5±1.5）、（4.2±1.8）分，t ＝2.234，P ＜0.05）]。结论高级别囊状动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者采用保守治疗12 h后再行血管内栓塞或手术治疗，在术后第6个月的预后优于入院急诊直接行手术或栓塞治疗。

动脉瘤几何形状改变与破裂关系：动脉瘤破裂前后的高分辨率磁共振三维成像

荷兰学者Schneiders等比较了动脉瘤破裂前后的几何形状，认为几何形状的改变可能是导致动脉瘤破裂的危险因素。以往由于患者在动脉瘤破裂前行颅内血管影像学检查的比例很少，因此很难获取与破裂相关的形状变化数据。该研究通过高质量的3D影像技术，获得了动脉瘤破裂前后的3D几何模型，而且比较了动脉瘤体积和位置变化。神经放射专家对动脉瘤形状改变、动脉瘤周围血肿以及作用在动脉瘤和载瘤动脉上的扩张效应进行了评估。

2015年本刊可以直接使用的常用缩略语

本刊对一些常用的词汇，如CT、MRI、DSA允许直接使用缩写；对以下常用词汇，可在第1次出现时不标注英文全称，即写出中文全称后，直接用英文缩写。见下表。

严正声明

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015）

1 概述
　　颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病［1］。由于动脉瘤破裂出血，尤其是重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SaSAH），对脑组织造成的原发性损伤，加之动脉瘤早期再破裂出血、急性脑积水、脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）等继发性脑损伤，以及疾病中后期循环、呼吸等系统并发症的影响，其临床治疗涉及多个专业学科知识及技术，通常需要在神经外科重症监护病房（NICU）由神经外科医师、脑血管病介入医师和神经重症医师等多学科组成的医疗团队进行治疗［2］。