大脑皮质静脉血栓形成的临床表现及病理学特点

目的：分析大脑皮质静脉血栓（CoVT）的临床表现、影像及病理学特点。方法回顾性收集海军总医院2006年1月-2013年6月收治的10例CoVT患者（4例单纯皮质静脉血栓，6例伴有静脉窦血栓），分析其病因、影像及3例脑组织病理检查的特点。结果10例CoVT患者，女3例，男7例，平均年龄（31±15）岁。（1）头部CT及MRI多提示为出血性梗死，增强MRI显示病灶多散在不均匀强化。DSA可发现不同部位皮质静脉血栓。（2）3例因首诊考虑占位性病变，行脑组织活检术。病理学检查见胶质细胞增生，血管内皮增生，伴吞噬细胞反应，并可见散在灶状出血，小静脉扩张显著，少数有血液淤滞或血栓形成。结论 CoVT是颅内静脉系统血栓的一种，多见于中青年，多为颅内静脉窦血栓形成，血栓逆行累及皮质静脉所致，易误诊为肿瘤占位，诊断需注意临床与影像学结合。

Onyx闭塞载瘤动脉治疗颅内远端动脉瘤的随访分析

目的：探讨液态栓塞剂Onyx闭塞载瘤动脉治疗颅内远端动脉瘤的效果。方法回顾性分析27例破裂动脉瘤患者（共29个颅内远端动脉瘤）的临床资料。动脉瘤位于小脑后下动脉17个，小脑前下动脉3个，小脑上动脉2个，大脑后动脉2个，大脑前动脉1个，大脑中动脉4个。对28个动脉瘤采用Onyx闭塞近端载瘤动脉及动脉瘤的方式治疗，1个大脑中动脉远端动脉瘤自行闭塞。结果所有治疗动脉瘤均完全闭塞。1例患者因术中出血死亡，其余患者术后随访8～67个月。23例患者终格拉斯哥预后评分（GOS）为5分，3例为4分；17例患者术后DSA随访，5例患者术后CTA随访，动脉瘤均无复发；4例患者临床随访。所有幸存患者未见新的神经功能异常，无再出血。结论中-长期随访结果显示，Onyx闭塞载瘤动脉及动脉瘤治疗颅内远端动脉瘤临床疗效满意，复发率低。

三维磁共振静脉成像与DSA在颅内静脉窦血栓形成诊断中的应用

目的：探讨三维磁共振静脉成像（MRV）与DSA在颅内静脉窦血栓形成（CVST）诊断中的价值。方法回顾性纳入2008年1月-2014年2月第三军医大学第一附属医院（西南医院）住院的CVST患者29例。其中男11例，女18例。病程3 d至3个月，急性期（＜1周）9例，亚急性期（1～2周）12例，慢性期（＞2周）8例。所有患者均行MR（T1加权像、T2加权像）、三维MR静脉成像（MRV）及DSA检查。结果 DSA检出29例，MRV检出24例。与DSA比较，MRV阳性检出率为82．8％。有3例病变部位累及横窦及2例累及下矢状窦的患者未被MRV检出。MRI显示脑梗死12例，梗死性脑出血7例。T2加权序列上，16例显示静脉窦的流空效应消失，静脉窦内可显示出不同信号的血栓形成。MRV显示静脉部分显影的有14例，不显影的有10例，其中4例有侧支循环形成。结论与DSA比较，MRV诊断CVST存在一定的漏诊率，在临床工作中，MRV诊断为阴性，仍然不能排除CVST的诊断，需进一步行DSA检查。

颈动脉钙化对缺血性卒中患者预后的影响

目的：探讨颈动脉钙化与缺血性卒中患者预后的关系。方法纳入南京卒中注册系统2009年12月-2012年10月登记的首发非心源性缺血性卒中患者522例。所有患者均接受头颈部CT血管成像（CTA）检查。CT平扫原始数据传入西门子工作站，采用相同的重建条件，应用Agat-ston Calcium Score系统进行钙化积分的测量。根据积分将患者分为无钙化（0分）、轻度钙化（0分＜积分＜100分）和重度钙化组（≥100分）。记录患者的临床基线资料，随访卒中后2年内主要终点事件（缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡）的发生情况。采用 COX回归分析评价颈动脉钙化积分对主要终点事件的影响，应用Kaplan-Meier生存曲线分析不同钙化程度患者的预后情况。结果522例患者颈动脉钙化积分中位数为11.9分（四分位数：0，107.9分），其中无钙化组183例（35.1％），轻度钙化组200例（38.3％），重度钙化组139例（26.6％）。随访至2年时，共52例患者发生主要终点事件。多变量 COX回归分析显示，年龄（HR ＝1.034，95％CI：1.006～1.062，P＝0.017）、颈动脉钙化积分（HR＝1.001，95％CI：1.000～1.001，P＝0.037）是影响缺血性卒中预后的独立危险因素。Kaplan-Meier分析显示，无钙化组2年累积主要终点事件发生率为5.5％（10例），轻度组为9.7％（16例），重度组为15.0％（26例）。重度钙化组终点事件发生率明显高于无钙化组（HR＝1.612，95％CI：1.106～2.350，P＝0.013）。结论颈动脉钙化可能是缺血性卒中患者预后的重要影响因素。

血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的临床疗效观察

目的：探讨血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的临床疗效。方法纳入2010年9月-2013年6月南京卒中注册系统中经规范的内科治疗失败后，行血管成形术的症状性颅内动脉狭窄患者82例。其中9例行单纯球囊扩张术，73例行颅内支架置入术。发病至手术的中位时间为24．5 d。评估术后终点事件（术后≤30 d任何卒中、死亡及＞30 d责任血管供血区缺血性卒中或原狭窄处因再狭窄需要再次治疗）发生情况。影像学随访（CTA或DSA）再狭窄的发生率。结果（1）82例中，手术成功率为92．7％（76例）。78例（95．1％）接受随访，失访4例。中位随访时间为22．5个月（四分位数：9，29个月）。10例发生终点事件，7例为缺血性卒中，1例为脑出血，2例为无症状重度再狭窄再次置入支架的患者。3例终点事件发生于术后≤30 d（均发生于术后≤24 h）。Kaplan-Meier曲线显示，1、6、12、24个月累积终点事件发生率分别为3．7％、8．6％、11．0％、13．0％。（2）60例（73.2％）患者接受影像学（11例行CTA，49例行DSA）检查，其中17例（28．3％）发生再狭窄，症状性再狭窄的发生率为5．0％（3例），无症状的为23．3％（14例）。结论经综合评估、严格筛选后，血管成形术治疗内科治疗无效的症状性颅内动脉狭窄患者，安全性高，中、远期疗效满意。

血浆D-二聚体对颅内静脉窦血栓预警作用的研究现状

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）作为一种少见的脑血管病类型，年发病率约为15～25／100万，占所有卒中的1％［1］。与动脉血栓性疾病好发于高龄人群不同，CVST好发于中青年人，尤其孕产期女性多见［1］。其临床表现多样、缺乏特征性症状和体征，发病初期影像学表现不典型等，使早期确诊率低于60％［2］，导致治疗延误和不良的临床预后。近年来，血浆生物学标志物D-二聚体对CVST的“预警”作用受到关注，笔者就其目前研究现状做一综述。

单纯大脑皮质静脉血栓形成的临床研究进展

大脑静脉系统血栓形成（cerebral venous throm-bosis，CVT）是包括静脉窦及大脑深、浅静脉的一种少见的血栓栓塞性疾病，初于1825年由Ribes描述。该病多见于20～40岁的青年，年发病率大约为2～4／100万，致残率和致死率均很高［1］。根据颅内静脉系统的组成，CVT可分为静脉窦血栓、大脑深静脉血栓、大脑皮质静脉血栓及颈静脉血栓等。对于大脑皮质静脉血栓（cortical vein thrombosis，CoVT ）临床医师了解相对缺乏，尤其对单纯累及大脑皮质静脉的血栓（isolated cortical vein thrombosis，ICoVT）了解更少。目前，关于ICoVT的报道多为个案或小样本。笔者对 ICoVT临床、影像表现及预后综述如下。

颅内静脉窦血栓形成治疗的研究进展

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种严重的、发病率较低的脑血管病，成人发病率为3～4／100万，女性约占75％，主要与妊娠、产褥及口服避孕药物有关［1-2］。此外，常见的危险因素有凝血功能异常、感染、肿瘤、血液及自身免疫性疾病、药物等［3］。临床上患者常常合并多种因素，但仍有15％～20％的患者病因不明［1，4］。CVST临床表现多样，无特征性症状及体征，70％的患者表现为头痛，并可作为唯一表现［5］，其他有恶心、呕吐、癫痫发作、意识障碍、精神障碍，局灶性神经功能缺损、视乳头水肿等［6］。因其复杂的病因及临床表现，给早期诊断及治疗带来巨大挑战。大脑静脉及主要静脉窦的血栓形成，导致静脉／静脉窦闭塞。闭塞的大脑静脉引起局部的脑水肿、缺血性神经损伤、点状出血及血肿；主要静脉窦闭塞引起颅内压的持续增高甚至发生脑疝，可导致患者在数小时内死亡［1］。因此，及早开通静脉循环是CVST治疗的重点，特别是对于出现意识障碍（昏迷）、脑出血的患者。目前对于CVST公认的一线治疗仍是肝素抗凝，尽管使CVST的预后得到了显著的提高，但仍有10％～15％的患者预后不良。近来发展的血管内治疗技术取得了显著的临床效果，早期的诊断治疗及应用血管内治疗技术成为改善CVST预后的重要措施。笔者通过对相关文献的回顾，探索CVST的有效治疗策略，从而对临床及科研工作提供参考。

甲状腺功能减退合并上矢状窦血栓形成及硬脑膜动静脉瘘一例

患者女，51岁，因“头痛3年，智能减退半年，双下肢无力伴尿失禁4个月”于2013年7月6日收入解放军总医院神经内科。患者于2000年被诊断“甲状腺功能亢进”，接受甲状腺部分切除术；2003年诊断为“冠心病”；2010年发现“甲状腺功能减退”，口服左甲状腺素钠片50μg／d。体格检查：意识清楚，定向力、近记忆力、计算力下降。蒙特利尔认知量表评分14分。国际标准视力表：左眼0．8，右眼1．0，视乳头正常，未见水肿和渗出。眼球各向活动充分，无面舌瘫。双下肢近端肌力Ⅳ级，其余肌力均Ⅴ级，腱反射对称正常，病理征阴性。血生化及自身抗体均正常。甲状腺功能：血清三碘甲腺原氨酸为0．96 nmol／L（参考值101～2．95 nmol／L）、抗甲状腺过氧化物酶抗体＞1300 U／L（参考值＜34 U／L）。腰椎穿刺脑脊液初压为230 mm H2 O，终压为130 mm H2 O，常规及生化指标未见异常。超声提示甲状腺弥漫性病变，内部回声增粗、不均匀。头部MRI示：上矢状窦内异常信号，双侧大脑半球广泛异常信号（图1）。头部MRV示：上矢状窦后部充盈缺损，双侧大脑凸面及脑实质内多发迂曲代偿扩张静脉影（图2）。入院诊断：上矢状窦血栓形成、甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎、冠心病。给予脱水、低分子肝素钙抗凝（5000 U，皮下注射，1次／12 h）。入院第6天行全脑 DSA检查，发现上矢状窦后部血栓形成合并硬脑膜动静脉瘘（图3）。术后1h出现强直阵挛性发作。体格检查：浅昏迷，左侧凝视麻痹，右侧肢体肌力Ⅰ级，双侧病理征阳性。头部CT示左额叶片状高密度灶，考虑脑出血。遂给予重症监护、加强脱水、抗痫等治疗。第9天意识转清，合并不完全运动性失语。第10天行Solitaire（6 mm ×30 mm，USA）支架静脉窦取栓术、Invatec球囊扩张及硬脑膜动静脉瘘栓塞术，栓塞材料为聚乙烯醇颗粒。术后造影见上矢状窦后部开放，矢状窦向双侧皮质静脉引流明显较少（图3）。术后予低分子肝素钙抗凝（5000 U，皮下注射，1次／12 h）及康复治疗，右侧肢体肌力恢复至Ⅲ级。第19天左下肢出现可凹性水肿，行血管超声示：左侧股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近心端血栓形成，诊断为“左下肢深静脉血栓”。给予患肢制动、穿弹力袜治疗。第24天复查头部MRV：上矢状窦后部充盈缺损消失，双侧大脑凸面及脑实质内多发迂曲代偿扩张静脉影（图2a，2b）。第32天出院，患者意识清楚，不完全运动性失语，双下肢近端肌力Ⅳ级，其余肌力均Ⅴ级，双侧病理征阴性。出院后口服华法林，监测凝血指标及下肢血管超声，建议3个月后复查DSA。

静脉溶栓后双重抗血小板聚集治疗内囊预警综合征一例

患者男，47岁。因“发作性右侧肢体无力，伴言语含糊不清3 h”入院。患者于2013年3月13日无明显诱因出现右手食指活动不利，无法正常写字，伴言语不清，持续约3 min自行缓解。其后30 min内出现2次发作，表现为右上肢不能抬举、右下肢不能行走，言语含糊，每次持续3～5 min。发病1 h到医院急诊科，出现第4次右侧肢体无力，伴言语含糊，持续5 min好转。体格检查：体温36．5℃，脉搏75次／min，呼吸16次／min，血压163／76 mm Hg。神经系统检查：构音障碍，右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧Babinski征阳性，其余未见异常。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分7分。ABCD2评分4分。既往高血压病史10余年，高150／100 mm Hg，服用硝苯地平控释片，30 mg／d，血压控制在130～140／80～90 mm Hg；发现血糖升高4年余，高空腹血糖7 mmol／L左右，未正规诊治。吸烟10年，约1包／d；饮酒5年，白酒大约50 g／d。否认家族遗传性疾病史及类似疾病史。

不可忽视的疾病--颅内静脉血栓形成

颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis， CVT）属于卒中的一种相对少见的特殊类型，约占卒中的0．5％～1．0％［1］。女性较男性显著高发，可占至3／5～3／4。尽管CVT的发病率较低，但其致残率和致死率显著高于脑动脉性梗死。CVT与脑动脉性梗死的差异不仅在于血管部位的不同，更重要的是病理学表现既有缺血性脑梗死改变，又常有脑出血性改变。这些病理学改变可通过仔细的影像学分析而发现。在临床工作中，由于CVT相对少见，而且对其分型了解不多，容易误诊及漏诊。

鼻咽癌放疗后主动脉弓上动脉狭窄血管内支架置入的疗效分析

目的：探讨血管内支架置入治疗鼻咽癌放疗后主动脉弓上动脉狭窄病变的疗效。方法回顾性分析8例鼻咽癌放疗后症状性主动脉弓上动脉中重度狭窄行血管内支架置入术患者的临床资料，观察治疗后脑缺血症状的改善情况。通过颈部血管彩色多普勒血流显像随访。结果8例患者均经全脑DSA证实，主动脉弓上颅外段共有中重度狭窄动脉24处，其中包括颈内动脉11处，颈总动脉2处，椎动脉10处，锁骨下动脉1处。（1）经血管扩张成形及支架置入后，血管腔残余狭窄率平均＜20％。术后复查头部 CT未见出血。术后定期复查颈部血管彩色多普勒血流显像，显示血管形态良好，血流通畅，未见支架内血栓形成及再狭窄，无过度灌注等不良事件发生。（2）随访1年所有患者无再发脑缺血症状，颈部血管彩色多普勒血流显像未发现明显再狭窄。结论血管内支架置入是鼻咽癌放疗后主动脉弓上动脉狭窄可以选择的治疗方法。

90岁及以上高龄患者的颈动脉支架置入术

颈动脉支架置入术（CAS）在≥90岁高龄患者中的治疗经验很少。由于患者具有独特的解剖和生理特点，外科手术和血管内治疗≥90岁高龄患者对麻醉医师和术者具有极大挑战。研究表明，症状性和无症状性患者必须存活分别2年和5年以上，才能从血管重建术中获益。因此，由于≥90岁高龄患者的年龄限制和其他危险因素，CAS能否使其获益尚未明确。美国的研究者们对这一患者群进行CAS的安全性和有效性进行了评估，回顾性分析了2005年4月-2013年1月年龄≥90岁接受CAS治疗的患者，收集相关的人口学信息和病历资料，统计围术期并发症和随访结束时（包括任何类型的卒中、心肌梗死和死亡）的并发症发生率。共纳入20例患者（11例为症状性，9例为无症状性），共置入21枚支架，其中2例在支架术后出现围术期卒中，1例在围术期死亡。50％的症状性患者在平均随访19个月时均存活，50％的无症状性患者在平均随访47个月时仍存活。研究发现，与同期的CAS研究结果相比，≥90岁高龄患者CAS的围术期缺血性事件发生风险增加。另外，术后平均生存时间未达到可以获益的指南标准。故对此类患者考虑行支架术时，必须全面评估其整体健康状况，尚需要大样本多中心研究来进一步评估。

颅内静脉血栓形成静脉溶栓治疗的系统回顾

对采用抗凝治疗而病情仍恶化的颅内静脉血栓形成（cerebral venous and dural sinus thrombosis，CVT）患者通常建议进行静脉溶栓治疗。为研究静脉溶栓的有效性和安全性，葡萄牙的研究者们在PubMed网站上进行了检索，检索对象为在“国际脑静脉和静脉窦血栓研究会（ISCVT）”上进行注册的研究。预后评价采用改良Rankin评分（mRS ），并对可能影响预后的因素进行分层分析。检索中未发现随机对照临床研究。结果共纳入16项研究（共26例患者，其中2例患者信息来自ISCVT，24例患者来自文献系统回顾）。7例患者表现为单纯的颅内高压综合征（26．9％），17例表现为脑病（65．4％），2例患者表现为昏迷（7．7％）。易累及的是上矢状窦（21例，占80．8％），其次为脑部深静脉系统的血栓（5例，占19．2％）。尿激酶是常使用的溶栓药物（19例，占73．1％），而使用链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的分别各有2例（7．7％）。颅内出血发生率为11．5％（3例），颅外出血发生率为19．2％（5例），严重出血的总发生率为11．5％（3例），其中2例死亡（7．7％）。大部分患者的脑静脉系统可有部分或完全再通（16例，占615％），生存率为92．3％（24例患者）。有效随访25例患者，随访结束时，22例患者达到生活自理（mRS评分0～2分，占88％），2例患者死亡（8％），1例患者重度残疾（mRS评分3～4分，占4％）。总体而言，88％的CVT患者接受静脉溶栓疗法后获得生活自理，但有2例患者因颅内出血而死亡。本研究中的死亡率和致残率与既往两项系统回顾相近。

脑血管病与神经免疫进展研讨班

2014年本刊可以直接使用的常用缩略语

智能减退伴视物成双

1病历摘要
　　患者男，53岁。主因“智能减退伴视物成双、全身乏力3个月”于2009年9月14日收入海军总医院神经内科。2009年6月患者出现记忆下降、计算迟钝，自觉睡眠增多、全身乏力，视物成双，未及时就诊。7月9日就诊于当地医院，行头部MRI示“双侧丘脑占位”（图1）。给予糖皮质激素治疗（具体药物剂量不详），记忆力、计算力有所改善，视物无双影。8月初症状反复并加重，再次出现记忆力下降、嗜睡，并自觉头胀，逐渐视物成双伴四肢无力，行走及持物困难，右侧肢体明显。就诊于北京多家医院，均考虑为“颅内肿瘤性病变”，因未明确“肿瘤”性质未予特殊治疗。2009年8月25日以“双侧丘脑占位，淋巴瘤？胶质瘤？”收住入海军总医院神经外科，行头部MRI示双侧丘脑不规则长T1、长T2信号（图2）。2009年8月28日行无框立体定向左侧丘脑病变脑组织活检，术中冰冻，送检少许脑组织，可见少许炎性渗出物。术后2 d，患者出现意识障碍、尿失禁，急查头部CT未见出血（图3）。术后10 d MRI可见双侧丘脑肿胀，呈等长T1、长T2信号，并混杂有斑片短T1信号，病变累及双侧中脑，周围脑组织内见水肿，增强后病变呈中等程度不均匀强化（图4）。2009年9月14日为进一步诊治转入神经内科。发病后体质量下降约5 kg。