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关于心房扑动分类的建议
心房扑动(简称房扑)是临床常见的心律失常.其电生理机制认识比较清楚的是经过下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的右房内的大折返.其中逆钟向折返的房扑称为典型房扑或Ⅰ型房扑;顺钟向折返的房扑称为不典型房扑或Ⅱ型房扑,这是对房扑经典的分类.但是,随着房扑电生理机制研究的深入,新的房扑折返类型被发现,上述的分类方法已显滞后,由于目前许多类型房扑的电生理机制以及消融治疗方法仍不明确,房扑的分类仍没有统一的标准[1,2],使得临床中对各种房扑的名称趋于混乱,有必要重新进行分类.我们根据房扑心电图特点、电生理机制及其对射频消融治疗的指导意义,建议分类如下.
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不能忽视心房颤动的右房起源
1998年,Haissaguerre等[1]发现,异位兴奋灶发放的冲动可以导致心房颤动(简称房颤)的发生,而这些异位兴奋灶95%以上位于肺静脉内.此后,肺静脉左房在房颤发生机制中的地位受到了空前的重视.目前经导管消融治疗房颤的几种主要术式:节段性肺静脉电隔离、环肺静脉消融和心腔内超声引导的肺静脉前庭消融[2]都是针对肺静脉左房进行的,这些术式取得了一定的成功,部分电生理中心治疗阵发性房颤的效果(包括二次消融的病例)已经接近90%.
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导管射频消融治疗心房颤动的希望何在?
心房颤动(简称房颤)是临床上常见的持久性快速性异位心律。随着导管射频消融治疗各种快速性心律失常问题的逐步解决,房颤就成为难攻克的堡垒,同时也成为心电生理学者关注的问题之一。1 外科迷宫术简化的启示 80年代末,Cox外科迷宫术的成功,不仅开创了房颤非药物治疗的先河,而且证实了房颤的电生理机制是折返。房颤的存在有赖于临界体积的心房肌,若将心房肌分割变小到一定程度,房颤的折返环将不复存在,房颤也就消失。外科迷宫术的改进和我们的经验都表明:迷宫术不应是固定的术式,可以随心房的大小与病情的不同而适当减少迷宫线路,于是微创迷宫术成了追求的目标。发展至今,对于二尖瓣病变并发的慢性房颤,仅做环绕4个肺静脉口的消融线,甚至经心外膜,只在2个上肺静脉口做环状消融,都可获得60%以上的成功率[1];对于主要累及右房室的先天性心脏病合并的房颤,采用局限于右房的迷宫术亦取得良好的疗效[2]。外科迷宫术的简化给了我们两点重要的启示:①迷宫术是可以简化的。对某些房颤,甚至可以简化到1~3条线即可成功。②简单的有效消融线并非固定不变,而与引发房颤的病因与病理基础相关。与左房相关的房颤,肺静脉口的消融线是关键。
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双房同步起搏:请严格选择适应证--再论双房同步起搏适应证的选择问题
2000年6月<中国心脏起搏与心电生理杂志>刊出了朱中林教授的述评"正确掌握双房起搏的适应证及加强随访观察”一文[1],旨在为国内医师选择双房起搏治疗作出导向.笔者在查寻国外相关文献的基础上结合自己的实践经验再次对双房起搏的适应证进行较深入的探讨.房间传导阻滞(IACB)是指右房的电活动经Bachmann束向左房传导的时间明显延缓或阻滞. 由IACB引起的房性快速性心律失常(ATA)药物疗效差,电刺激治疗也无效,多需体内或体外电转复.从1989年1月起,Daubert等[2]首次为IACB患者施行双房同步起搏,以控制频繁发作的ATA和改善血液动力学紊乱的状况,结果令人鼓舞.28例患者行双房起搏术后,窦性心律时,P波时限由181±28 ms下降到116±12 ms.随访34±15个月,其中21例患者未再有ATA的发作,另外7例患者仅发生1~3次ATA.以后,双房同步起搏技术逐步得到推广和应用.但近年来所报道的结果并非令人满意.Levy等[3]对19例药物难治性持续性或阵发性心房颤动(简称房颤)行随机单盲自身对照试验,以70次/分的起搏频率行右房和双房起搏各3个月,发现右房和双房起搏对房颤发作的频率(87±106 vs 56±91次,P=0.34)和持续时间(19±31 vs 16±26天,P =0.7)无显著统计学差异,故认为双房起搏比传统的右房起搏无更好的抗心律失常作用.Ge rstenfeld等[4]把61例冠状动脉旁路术后的患者随机分配到无起搏组、右房起搏组和双房起搏组,后两组患者持续以100次/分起搏96 h或直到房颤发作(持续时间>6 min), 研究终点为第一次房颤的发生,结果显示三组患者发展为房颤的比例无显著统计学差异(分别为33%、29%、37%,P>0.7).认为双房起搏与右房起搏相比,不能有效降低房颤的发生.Greenberg等[5]随机给予154例心脏术后患者(冠状动脉旁路术88.3%,主动脉瓣置换术4.5%,冠状动脉旁路术加主动脉瓣置换术7.1%)右房起搏、左房起搏、双房起搏72 h,房颤的发生率分别为8%、20%、26%.Wu等[6]在15例阵发性房颤患者进行了不同起搏模式对房颤防治的有效性和电生理机制的研究,发现与Bachmann束(BB)、右后房间隔(RPS)冠状窦远端(DCS)起搏相比,右心耳(RAA)加RPS(即DSA)及RAA加DCS(即BIA) 同步起搏并不能延长有效不应期,也不能加快心房传导速度,且DSA和BIA起搏配对RAA早搏刺激分别有7和8例患者发生房颤,BB、RPS、DCS起搏配对RAA早搏刺激却无一例患者发生房颤.作者认为,BB、RPS、DCS起搏比DSA、BIA起搏更能有效的防止房颤的发生.以上研究结果给我们一种印象:双房起搏并不比右房起搏更能有效的防治房颤的发生 .
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外科治疗新生儿右室肿瘤一例
患儿男性,4d,体重3.5㎏,4+月前母亲在外院孕检时发现胎儿心脏内有一肿块,考虑"心脏横纹肌瘤"?未予处理.3月11日在我院产科平产出生,3月13日我院彩超示:右室肿瘤,性质待查?为求手术治疗入住我科.入院诊断:①右室肿瘤,性质待查(部分瘤体经三尖瓣根部凸向右房)?②卵圆孔未闭;③三尖瓣返流.在全麻下取胸骨正中切口,切开心包,建立体外循环,行心内肿瘤切除术.
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界嵴解剖和组织结构的增龄变化及其意义
界嵴(CT)作为右房内独特的解剖结构之一,它与各种类型的房性心律失常有关[1].我们通过对不同年龄段兔CT及其毗邻结构、组织形态、连接蛋白43(Cx43)表达的研究,探讨CT参与房性心律失常的形态学基础.
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右冠状动脉-右室瘘一例
病例资料患者,男,45岁.入院前1个月感冒后查体发现心脏杂音,当地医院诊断为"右冠状动脉-右房瘘".心率76次/分,律齐,胸骨右缘3/4肋间连续性杂音,粗糙;平素活动量正常,无胸闷憋气,无胸痛,无口唇紫绀,不易感冒.影像检查:①胸片:肺血轻多,右室增大.②超声心动图:右冠状动脉扩张、纡曲,远端于左心房内呈瘤样改变,瘘口位于右心房,直径约6mm(图1);多普勒检查:右冠血流量增大,右房内探及以舒张期为主的双期分流性血流.
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先天性复杂型冠状动脉瘘伴冠状动脉瘤形成一例
病例资料患者,女,45岁,反复发作胸闷气促两年.查体:BP 120/80mmHg,神清,皮肤巩膜无黄染,口唇无发绀,颈静脉无怒张,肋间隙无增宽,胸部叩诊清音,两肺未闻及干湿罗音.心脏听诊:心率75次/分,律齐,胸骨右缘可闻及Ⅲ/6级连续性吹风样杂音,无震颤.胸片检查示心影增大,先天性心脏病心脏彩超示先天性心脏病,右冠状动脉-右房瘘,左室增大.DSA、CTA如图l~4.
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肺动脉主干及右室流出道粘液瘤一例
病例资料患者,女,51岁,胸闷气短数月加重并伴双下肢浮肿.体检:二尖瓣面容,心律齐,肺动脉区可闻及收缩期杂音.X线造影诊断:肺动脉狭窄.MRI诊断:部位占位血栓不除外.心脏超声示右房、右室增大,右室流出道增宽,内见一低回声团块至肺动脉主干,边界不清,形态不规则,肺动脉瓣与团块融合显示不清.
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婴儿右心房脂肪瘤一例
患儿男,1个月.因"感冒"就诊.听诊心脏有杂音,经胸超声心动图示右心房内、下腔静脉开口上方一大小约26 mm×25 mm×22 mm软组织回声,内部回声尚均匀,肿块占据右心房的3/5,下腔静脉血流无异常.CT示右房内约20 mm×15 mm ×31 mm大小占位,形态较规则,边界清晰,密度均匀,CT值约-83HU,增强扫描呈不均匀强化;肿块与右心房侧后壁相连,紧邻下腔静脉汇入右房处.
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肺动脉异常起源并动脉导管未闭一例
患者男,23岁.间断性咯血4年,加重2周入院.体检:心脏不大,P2》A2.心脏彩超提示右房、右室增大,右室壁增厚,可疑肺动脉高压.实验室检查:白细胞(WBC)5.5×10 9/L,红细胞(RBC)7.5×1012/L,血小板(PLT)140×10 9/L,血红蛋白(Hb)214 g/L.
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多层螺旋CT诊断大动脉炎一例
患者男,30岁.因心悸、胸闷、气促,不能平卧就诊.既往有类似病史.体检:脉搏102次/min,血压:左上肢175/40 mmHg,右上肢100/70 mmHg,左下肢240/60 mmHg,右下肢240/60 mmHg,颈静脉充盈,颈动脉区可闻及Ⅳ~Ⅴ级收缩期吹风样杂音.心界扩大,心率102次/min,肺动脉瓣区、心尖部闻及Ⅲ级收缩期杂音.主动脉瓣区双期杂音.左中上腹可闻及收缩期杂音,左侧桡动脉、肱动脉搏动弱于右侧,周围血管征阳性.心电图:左房、右房、左室肥大.胸片:(1)双肺混合性肺血增多,双心室及左房增大,左室增大为主.(2)主动脉壁钙化.
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肺动脉主干内粘液瘤一例
患者女,19岁。半年内晕厥4次,均为活动后发作伴胸闷、气急,持续约1分钟后自行好转。查体:肺动脉瓣区可闻及Ⅲ级SM杂音,粗糙,向四周传导,与体位无关;心电图:右房、右室增大;超声心动图:肺动脉内占位,不除外粘液瘤。 MRI检查(图1~3):右室、右房增大,于肺动脉瓣平面起向上直达右肺动脉主干近段腔内见血管铸形异常信号,T1WI呈中等信号,T2WI呈不均匀高信号,除内侧与肺动脉壁部分相贴外,其前、后及外侧尚可见血管流空影,肿块边缘不光整。MRI诊断:首先考虑肺动脉主干内肿瘤。
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读片窗
患者女,43岁.1个月前体检时发现纵隔右侧增宽.自述5年前开始剧烈活动后心悸、憋气.体检无阳性体征,实验室检查无异常.超声心动图:疑为心包囊肿.X线胸片示纵隔增宽,右缘自升主动脉至右房中部水平向外膨隆,呈均匀软组织密度,边缘光滑(图1).CT平扫:右前纵隔类圆形肿物,界清,光滑,位于主动脉弓及上腔静脉前方,CT值40~50HU,均匀,壁有点状钙化(图2).MRI:平扫T1WI呈混杂稍高信号,其前部呈低信号(图3);T2WI可见明显的高信号区,肿物前部仍呈低信号;增强后病变区明显强化,但其前部仍呈低信号,边缘可见环形低信号包膜影(图4、5).
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镰刀征
镰刀征即部分性肺静脉回流畸形,是一种少见的先天性畸形.系胚胎期静脉丛未和原始静脉窦吻合而导致肺静脉回流至腔静脉或右房.以往常要做血管造影才能作出诊断和解剖定位.笔者曾见到1例,经用螺旋CTA而确诊,现报告如下.
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右房巨大粘液瘤1例
心脏粘液瘤多为良性肿瘤, 常发生于左心房, 右心房较少见, 而右心房巨大粘液瘤则更少见.我院2000年5月8日收治1例右房巨大粘液瘤伴心力衰竭患者,现报告如下.
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彩色多普勒超声对2例外伤性室间隔穿孔的显像
例1男,14岁,因胸部枪弹伤4h入院.查体:脉搏128次/min,血压84/50 mmHg,颈静脉怒张,心前区有一弹伤入口,未见出口.X线摄片示心影范围内有一金属异物,心包腔内大量积液.术中见心包腔内大量积血,心包腔内未见弹片;右室前壁有一伤口,检查右室、右房内未见弹片,室间隔也未见伤口.
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先天性肺动静脉瘘三例
先天性肺动静脉瘘(pulmonary arteriovenous fistula PAVF)比较少见,我院近10年共发现3例,现报道如下:1 病例资料 病例1 女性,46岁,因"颈前肿物伴消瘦、手震1年"入院,患者活动后自觉胸闷、气促,体检::颈前可触及甲状腺II°肿大,余发育正常,入院时胸片显示右下肺背段见2个结节,拟有相连改变,边界清,考虑动-静脉瘘可能性大,为了明确诊断,行胸部MRA检查显示右下肺动脉明显增粗,并向内下行走,直接与增粗右下肺静脉相连汇入右房,诊断:右下肺动静脉瘘,完善相关检查后行右侧剖胸探查术,术中发现右肺发育畸形,无明显分叶,由上至下有纵向肺裂,发育不全,右肺只有下肺静脉,术中右下肺静脉至远端均未发现明显的相汇部,抽血气分析显示右下肺静脉同右肺动脉上下支无明显差异,考虑需要行全肺切除,家属拒绝,终止手术;
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实验性犬心房-希氏束顺序起搏的研究
目的:心脏作功的状态如何,取决于心脏能否保持正常生理性的激动、传导和收缩、舒张顺序,心脏的作功是否协调有序,从而保证心脏作功处于佳状态,产生良好的血液动力学效应.我们通过将心室起搏位点定于希氏束近段,比较了实验犬右房-希氏束(RA-His)起搏和右房-右室尖(RA-RVA)起搏时的心功能参数,探讨RA-His顺序心脏起搏时的心脏收缩/舒张功能、血液动力学和电生理学变化特点.
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右房-右室流出道房室顺序心脏起搏的血液动力学特点
目的:为了探讨右房-右室流出道房室顺序双腔心脏起搏的血液动力学效果和临床潜在应用价值.我们对比研究了右房-右室流出道(RA-RVOT)房室顺序双腔心脏起搏和传统的右房-右室尖(RA-RVA)双腔心脏起搏的急性血液动力学特点.