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Oddi括约肌成形术在十二指肠降部横断伤修复术中的应用
结合幽门关闭,我们对2例十二指肠壶腹周围的穿透性损伤采用Oddi括约肌成形加单纯缝合修复,取得很好的效果.
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腹膜后血肿致十二指肠梗阻2例
1 病例介绍例1:女,26岁.因发现右上腹肿块1个月,伴腹痛及频频呕吐3d入院.体检:右上腹可扪及7.0cm×6.0cm肿块.钡餐显示:十二指肠梗阻.经一般治疗无好转,7d后行剖腹探查,发现十二指肠降部、水平部及升部后方有一囊性包块,内黑褐色陈旧积血300ml,十二指肠明显受压、变形、梗阻,胃明显扩张.清除肿物后置多孔管1根引流,术后7d治愈出院.
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胰管憩室一例
笔者在解削1成年男尸胰时发现副胰管有一向下突出的憩室,该憩室位于主副胰管之间,底部朝向十二指肠降部,其根部狭窄,形如茄子.查阅资料,未见相同报道,为积累资料,现报告如下.
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巨大十二指肠憩室1例
患者,女,72岁.反复上腹部不适、返酸、疼痛、恶心5年余来院就诊.体格检查:剑突下压痛,无明显腹部包块,进食尚可,发育、营养正常.实验室检查:大便隐血阳性.上消化道X线钡餐造影检查所见:十二指肠降部内侧见一囊袋状的钡影,站立位黏膜像显示十二指肠黏膜进入囊袋内,显示其颈宽为19 mm、颈长18 mm,体宽27 mm、体长40 mm(见图1).十二指肠球部充盈像未见龛影和充盈缺损;卧位显示胃黏膜紊乱,憩室呈充盈像(见图2).检查中发现憩室后及时点片和行数字化图像处理后进行激光相机打印.
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彩色多普勒超声检测误诊胰腺假性囊肿1例
患者,男,51岁.反复中上腹疼痛不适3月伴黄疸1月入院.查体:一般情况可,皮肤巩膜黄染,中上腹可触及-质中无活动的团块,大小如核桃.浅部淋巴结不肿大,触痛不明显.彩超检查:胰腺形态正常,胰腺头厚22mm,胰腺体厚20mm,胰腺尾厚18mm.胰腺内部回声光点增粗,主胰管扩张,内径为8mm.于胰头后方相当十二指肠降部位置,可见85mm×59mm混合性回声团块,边界尚清.
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新疆地区297例十二指肠球后溃疡的临床资料分析
十二指肠球后溃疡是指从第一环形皱襞开始至十二指肠空肠曲部所发生的溃疡，一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5％［1］。十二指肠球后溃疡是消化性溃疡中比较少见的一种类型，其流行病学特点可能存在地区差异，并随时间而变化。本研究回顾性分析了新疆地区297例十二指肠球后溃疡患者的临床资料，探讨其发病与性别、年龄、民族、季节、溃疡部位、Hp 感染及并发症等因素的关系，以了解近年来新疆地区十二指肠球后溃疡的流行病学特点。
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获得性免疫缺陷综合征合并十二指肠降部组织胞浆菌病一例
患者男，44岁，城市居民。因“上腹部疼痛伴消瘦4个月，加重伴发热半月”于2013年9月9日就诊于贵航三医院消化内科门诊。腹痛为持续性胀痛，与饮食无关；改变体位后无缓解，伴纳差、乏力、恶心、呕吐，无呕血、伴发热（高体温不详），无寒战，为持续低热，自服感冒药（具体不详），有好转，无盗汗等其他症状，曾就诊于当地医院，查肝功能、肾功能、电解质发现 ALT 55 U／L，AST 46 U／L，余无特殊。胃镜检查示胃角溃疡。予抗感染治疗，症状有好转，但反复出现低热，体质量共减轻约10 kg。粪便性状自诉不详。既往体健。体格检查：体温38．6℃，脉搏97次／min，呼吸20次／min，血压110／70 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），急性重病容，浅表淋巴结未扪及，贫血貌，皮肤黏膜苍白，睑结膜苍白。心、肺无特殊异常。腹平坦，脐上压痛明显，伴肌紧张、反跳痛。肝脾未扪及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。查血胰淀粉酶为80 U／L（正常参考值为13～53 U／L）。WBC计数为3．24×109／L，Hb 为65 g／L，PLT 计数为157×109／L， RBC 计数为2．14×1012／L，血细胞比容0．222，中性粒细胞比例0．81，淋巴细胞比例0．13，嗜酸粒细胞0．04×109／L，平均红细胞体积92．1 fL。查 AST 138 U／L，ALT 34 U／L。钾3．31 mmol／L，钠133 mmol／L，氯93 mmol／L。尿蛋白（＋）。全腹部 CT 增强示腹部肠系膜及十二指肠、空肠病变、腹腔及膈上淋巴结肿大，考虑为肠道间质瘤或淋巴瘤并淋巴结转移，建议活组织检查；肝脏病变，建议上腹部 MRI 检查除外转移；脾大；副脾；腹腔、盆腔积液；右肺下叶钙化灶（图1）。胃镜检查示十二指肠降部黏膜肿胀、充血、糜烂（图2）。病理检查示十二指肠降部黏膜呈急慢性炎性改变，其内见大量组织细胞及中性粒细胞，部分腺体破坏（图3A），目前病变考虑为炎性改变，建议临床进一步作相关检查除外郎格罕细胞增生症，并请密切随访，必要时再取活组织送检。免疫组织化学染色显示：S-100强阳性、CD68强阳性（图3B）、CD1a 阴性、细胞角蛋白8／细胞角蛋白18阳性、铬粒素 A 阳性、突触素阴性（图3）。患者拒绝住院进一步检查及治疗。追踪患者，发现仍持续发热、纳差，精神差，经奥美拉唑（40 mg，2次／d）静脉滴注抑酸治疗，复方氨基酸及葡萄糖支持治疗，无明显好转。再次病理阅片考虑可能为特殊感染。过碘酸-雪夫试验阳性（图3C），考虑为十二指肠降部组织胞浆菌病。结合患者症状及各项检查确诊为组织胞浆菌病。给予口服伊曲康唑（200 mg，1次／d）抗真菌治疗后，患者体温逐渐下降，1周后恢复正常，饮食有所好转，但患者仍拒绝住院进行其他检查及治疗，治疗约10 d 后，突发消化道大出血，表现为呕血及黑便，治疗、抢救不及时，死亡。2个月后再次追踪患者家属，家属称患者曾于5年前确诊获得性免疫缺陷综合征，终诊断为获得性免疫缺陷综合征合并组织胞浆菌病。
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内镜诊断成人十二指肠隔膜畸形一例
患者男,37岁,因腹胀半年就诊,体检未见异常,行胃镜检查见十二指肠降部黏膜有较多小息肉状物(病理检查为十二指肠Brunner腺增生),降段十二指肠乳头下部见环状隔膜致狭窄口,隔膜上十二指肠皱襞由环形变为纵形,隔膜厚约2 mm,狭窄口大小约1.0 cm×1.0 cm,胃镜可勉强通过(图1、2).
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经胃镜置管小肠双重造影临床诊断价值
小肠的总长度可达5～6米,由于其解剖与生理的特点,虽其所患病变仅占胃肠道病变的1%～4%[1],但诊断较困难.常用的推进式小肠镜仅能到达空肠上段约50 Cm处,病变检出率低.常规小肠双重造影需用导丝并经口插管,较难通过幽门口进入十二指肠降部.我们采用经胃镜置管小肠双重造影,取得了较好的效果,现介绍如下.
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十二指肠外伤手术方式的探讨(附2例报告)
例1:男,17岁,因殴打伤致腹部疼痛2d入院.入院查体:痛苦表情,口唇干,腹平坦,全腹压痛及反跳痛,以右上腹明显,肠鸣音3～4次/min,腹腔穿刺抽出少许淡血性液体,脓细胞++.腹透:未见膈下游离气体,小肠扩张,有液平.拟腹内空腔脏器损伤行剖腹探查术,术中见结肠肝曲系膜有胆汁样染色,十二指肠降部有两处破裂口,约1cm×1cm及1cm×1.5cm,取科克尔切口将十二指肠球部降部充分游离,修剪破口,将其合二为一.经胃前壁戳孔置末端带多个侧孔乳胶管2根,分别置于十二指肠破裂处作十二指肠减压用,另一根置于破裂口下方30cm空肠内作营养管.将减压管及营养管引出腹壁固定.后间断内翻缝合修补十二指肠破裂口,冲洗腹腔后,于修补处外下方置双套管引流一根.术后予输液、抗感染、营养支持等.48h后经营养管注入安素营养液.术后第5天体温下降,第10天拔除双套管引流,2周后拔除减压管,进流质无不适后拔除营养管,痊愈出院.
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双“T”型管引流治愈医源性胆总管下端损伤一例
病例女，51岁，因右上腹疼痛伴恶心呕吐一天，拟慢性胆囊炎急性发作收入院。B超示胆囊内有多个结石，胆总管直径13mm，下端见直径7mm结石。择期行手术。术中顺利切除胆囊后再切开胆总管，从下端取出绿豆大小结石一枚。因多次使用胆道扩张器无法进入十二指肠，行纤维胆道镜检查，发现胆总管下端管壁有异常开口，并见十二指肠右侧后腹膜水肿，即打开，将十二指肠第2段向左翻起，发现与胰头间有液体流出，确认胆总管下端损伤。考虑经十二指肠腔内修补寻找损伤处困难，决定行双“T”型管引流。用12号“T”管一根，短臂一侧剪剩0.5cm，另一侧2cm，取石钳经胆总管切开处插入，通过下端损伤处从胰头十二指肠降部间伸出，夹住“T”管2cm长之短臂引入胆总管，轻轻来回拉动，确认“T”管短臂的两头均进入胆总管后，“T”管周围包绕大网膜，另戳口引出腹壁。十二指肠降部后方置负压引流一根。近端胆总管切开处常规置24号“T”管一根经切口引出。Winslow孔亦置负压引流一根。术后胆总管近端粗“T”管每日流出金黄色清亮胆汁100ml～400ml，远端损伤处细“T”管第一天流出胆汁150ml。以后迅速减少至0ml～40ml/d，术后第3天测血尿淀粉酶、血胆红素、ALT均正常。术后第5天拔除Winslow孔处负压引流，第8天拔除十二指肠降部后方负压引流。第14天夹损伤处细“T”管48小时，无腹痛发热，于术后第16天拔除细“T”管。近端粗“T”管继续引流至术后第23天，行“T”管造影示：肝内外胆管均显影，无残留结石，无狭窄，造影剂无外渗，顺利进入十二指肠。夹粗“T”管后有右上腹轻微胀痛，无发热、黄疸，经间隙夹管逐渐过渡至持续夹“T”管一周，患者无症状后于术后第49天拔除“T”管。随访半年，无出现异常。讨论医源性肝外胆管损伤以胆囊三角区多见，胆总管下端损伤偶见报道，常因手术中未及时诊断处理发生严重的腹膜后感染导致病人术后早期死亡。胆总管下端损伤常同手术者操作粗暴有关，1999年上海市普外科年会上有人报道仅从胆总管切开探查处向下端插入普通橡胶导尿管时发生损伤。术中及时确认胆总管下端有无损伤非常重要。一旦确诊可采用修补(封堵)法，经十二指肠腔内寻找并修补胆总管破损处。但存在着寻找困难、增加创伤、需打开十二指肠腔等缺点。而我们采用的是引流法，避免了上述缺点，由于充分的引流，同样达到了治愈目的。但必须注意的是：术中应确定细“T”管短臂的两头都已进入了损伤处的胆总管；靠近十二指肠乳头侧的“T”管短臂应尽量剪短，保证不影响胰管的胰液排泄。如果发现胆总管下端的损伤处离十二指肠乳头太近，还是经十二指肠腔内直视下修补或乳头整形为好，以免并发胰腺炎。
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十二指肠降部病变内镜诊断188例
十二指肠降部疾病临床表现缺乏特异性,加之病变部位深,解剖结构复杂,常规内镜检查窥视不清,给临床诊断带来极大的困难.近年来随着内镜性能和检查技术的提高,对该部位病变的诊断有了较大改善.现就我院近2年来内镜确诊十二指肠降部病变的188例资料进行分析,报道如下.
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误咽牙签引起十二指肠损伤及合并胰腺损伤两例分析
例1 患者男,39岁.因反复上腹痛20 d加重1 d,来我院就诊,查体:剑突下轻压痛.胃镜示十二指肠降部后壁见一牙签,两端分别刺入肠黏膜内,周围有糜烂,先用鳄鱼钳夹住中间后拉到幽门口,不能通过,暂将牙签放下,再钳取一端使牙签与鳄鱼钳平行(则与消化道方向一致),成功取出牙签,未伤及消化道.仔细检查创面,无出血等,急查腹部平片未见膈下游离气体,给予抗炎、抑酸、止血等治疗,5 d后康复出院.
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十二指肠降部病变的内镜诊断分析
对我院1985年1月至2001年1月所查胃镜中发现的106例十二指肠降部病变进行分析,旨在提高十二指肠降部病变的胃镜检出率,减少漏诊和误诊,以利于早期诊断及治疗.
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胆道T管引流术后胆液骤增4例
例1患者男,72岁.于半个月前因胆囊炎、胆囊结石在当地医院行胆囊切除加胆总管T管引流术.术后第10天引流管引流胆液达3 000 ml/d,色淡黄、澄清.3 d后患者因口渴、心悸、头晕,诊断不明转来我科.查体:重度脱水貌、血清K+3.0 mmol/L,Na+120 mmol/L.T管造影示胆总管直径约1.5～2.0 cm,无造影剂排入十二指肠腔,胰管显影,胰头部主胰管直径1 cm,壶腹部见一枚1.2 cm×1.2 cm结石影,内镜下可见结石嵌顿于开口上方.入院后经补液、纠正水电解质紊乱,同时将十二指肠引流管插至十二指肠降部,再将T管与十二指肠管相连接,引流液便转流至十二指肠腔.入院第5天,行ERCP示乳头显著肿大、水肿、糜烂.由于结石嵌顿于壶腹开口处,导管无法插入,立即行乳头开窗术,嵌顿结石被取出.临床诊断为壶腹部结石嵌顿致胰液反流入胆管.
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十二指肠副乳头异位胰腺一例
患者女，42岁，因“发现十二指肠降部隆起性病变2个月余”入院。患者既往无特殊病史，2个多月前于我院体检行胃镜检查时发现十二指肠降部隆起性病变，活检提示慢性炎症改变。入院体检：体温36?2℃，脉搏64次／min，血压117／72 mmHg（1 mmHg＝0?133 kPa），皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺未见明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征（－）。超声内镜检查提示：十二指肠降部黏膜层高回声病变。 MRCP检查提示：肝内外胆管未见扩张，十二指肠似见部分信号不均（图1）。为进一步明确诊断行十二指肠镜检查，术中于十二指肠副乳头部见一大小约0?6 cm ×0?8 cm隆起，表面充血，予EMR完整切除。术后创面无出血及穿孔等并发症，病理回报（十二指肠副乳头）胰腺异位。术后1周复查十二指肠镜见局部溃疡形成（图2）。随访观察1年，患者无明显不适，胃镜复查未见十二指肠副乳头。
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内镜下呈憩室样表现的十二指肠间质瘤一例
患者女，51岁，主因“间断上腹痛2年余，加重半个月”入院。患者2年余前进食油腻食物后出现上腹痛，以中上腹及左上腹明显，为持续性剧烈胀痛，伴面色苍白，无纳差、消瘦，无呕血、黑便，无头晕、乏力等。查血红蛋白为69 g／L，胃肠镜检查未见异常，腹部超声提示“胆囊结石”。2年来间断腹痛，性质同前，自服铝碳酸镁多可缓解。间断服用硫酸亚铁后复查血红蛋白高达110 g／L，但停药后血红蛋白可下降至60 g／L。患者2周前腹痛加重，伴低热，体温高为37?9℃。既往无药物过敏史。体检示右上腹及中上腹轻压痛。胃镜检查提示十二指肠降部左侧壁见一憩室，腔壁呈不规则肿物样生长，黏膜接触性出血，肿物向憩室腔外生长，于腔外呈结节团块状，开口处见一0?4 cm ×0?5 cm 溃疡（图1）。上消化道造影示十二指肠降段及部分水平段见不规则完全缺损及龛影形成，局部肠壁僵硬，蠕动消失（图2）。上腹CT示右上腹十二指肠内侧见巨大肿块，大小约6?7 cm ×8?7 cm×9?9 cm，增强明显强化，内可见液体密度影，积气、钙化影（图3）。活检病理回报考虑间质瘤。后转外科行全麻下胰十二指肠切除术，术中见肿物起源于十二指肠降段近水平部，降段见一处破口通向肿物内腔。术后大体病理：十二指肠距下切缘3?5 cm处小肠黏膜面可见破口，直径1?4 cm，黏膜下隆起，浆膜面可见肿物，大小为13?0 cm ×9?0 cm ×4?7 cm，边界较清，切面及表面呈暗红色，部分坏死；镜检：梭形细胞瘤组织，呈束状及交织状排列，瘤细胞胞浆丰富，核轻度异型，核分裂2／50 HPF，伴片状出血坏死，肿瘤组织侵及小肠黏膜固有层，局部黏膜糜烂及溃疡形成，未侵及胰腺，胰腺切缘、胃及小肠切缘未见肿瘤，周围淋巴结未见转移（图4）。免疫组化：CD117（＋）， Dog1（＋）， Ki?67（30％＋）， S100（－），CD34部分（＋），Desmin（－），SMA（－）。明确诊断为十二指肠恶性间质瘤并内瘘形成，排除憩室来源的小肠间质瘤。术后长期甲磺酸伊马替尼片维持治疗。
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脾血管肉瘤伴胃十二指肠转移一例
患者男，57岁，因“左上腹疼痛1个月余”于2014年10月在当地医院住院治疗，该患者有20余年的吸烟史（20支/ d）和饮酒史（300 g/ d），体检发现存在脾区叩击痛，磁共振检查示脾血管瘤破裂出血，诊断为脾血管瘤破裂并出血，于2014年10月13日行全麻下脾切除术，术后病理及免疫组化明确脾血管肉瘤诊断。出院后患者仍感腹痛，伴发热，在当地疗养院予止痛、退烧等对症治疗后腹痛仍反复发作，于2014年12月15日就诊于我院肝胆外科。血常规：WBC 10.45×109/ L，NE%82.8%，Hb 73 g/ L，PLT 695×109/ L；肝功能：AKP 147 U/ L，TP 56.4 g/ L，ALB 25.1 g/ L；凝血：APTT 36.1 s，FIB 5.691 g/ L，D-二聚体1.40 mg/ L；大便潜血：弱阳性。2014年12月24日我院内镜中心行无痛胃镜检查示：胃体大弯侧（图1）及十二指肠降部（图2）见多枚直径约1.2~1.8 cm 广基隆起，表面充血，中央凹陷；窄带成像联合放大内镜提示腺体排列尚可，中央腺体消失，未见新生血管形成（图3）；亚甲兰喷洒染色后病变部位浅着色，中央凹陷部位深着色（图4）。活检病理回报：（胃体、十二指肠）恶性间叶源性肿瘤，光镜下见肿瘤呈弥漫性管腔样血管增生结构，间隙内布满不典型内皮细胞（图5）。免疫组化：胃体CD34（+）、CD31（+）、S-100（-）（图6），十二指肠 CD34（+）、CD31（+），结合临床病史及免疫组化考虑为胃十二指肠转移性脾血管肉瘤。由于该患者属于肿瘤晚期，已无手术指征，给予止痛对症治疗，腹痛缓解后出院。电话随访获悉，患者已于出院后2个月死于多器官功能衰竭。
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十二指肠镜下诊治活体胆道蛔虫一例
患者女，53岁。因“发作性上腹痛伴发热2 d”入院。患者平素喜好生冷蔬菜、瓜果等饮食，2个月前自诉有大便排出蛔虫史。入院后患者上腹痛基本缓解，仅感上腹不适。腹部 B 超提示：左肝管、肝总管及胆总管上段腔内扭曲的条索状偏高回声，考虑胆道蛔虫；磁共振胆管造影诊断：胆总管、肝总管及左肝管内异常信号，考虑蛔虫可能，肝左内叶及右叶异常信号，考虑感染，肝内胆管扩张（图1）。经讨论诊断“胆道蛔虫症”明确，有 ERCP 治疗适应证，于当日下午行急诊 ERCP。ERCP 诊治过程：十二指肠降部找见主乳头，主乳头位于憩室内，开口绒毛状，乳头开口红肿，切开刀＋导丝胆管插管顺利。胆管造影显示：胆总管显影清晰，肝总管及胆总管内见一长条状透亮影，胆总管直径10 cm，肝内胆管扩张。行 EST 小切开（切开直径06 cm），循导丝用取石球囊于肝总管上端向下拖拉，拉至胆总管下端时见蛔虫体露出主乳头外，用鼠齿钳轻轻夹住露出乳头外的蛔虫，缓缓将整个蛔虫拖出胆总管至十二指肠腔，用鼠齿钳于肠腔内将蛔虫夹住，随镜一起退出，取出的蛔虫为活体蛔虫，测量长径为22 cm（图2～4）。取出蛔虫后置入鼻胆管引流，胆汁引流通畅。术后加强抗感染治疗，并给予驱蛔虫治疗，留置鼻胆管引流5 d，患者住院1周痊愈出院。术后1个月随访未见异常。
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内镜下尼龙绳圈套扎治疗十二指肠乳头腺瘤一例
患者男，61岁，因巩膜黄染1周入院。肝功能检查：谷丙转氨酶11 IU ／L、谷草转氨酶21 IU ／L、总胆红素887μmol／L、直接胆红素693μmol／L、碱性磷酸酶376 U ／L、谷氨酰转移酶463 U ／L。传染病四项指标均阴性。腹部超声检查提示：胆总管扩张（直径10 cm），胆总管末端偏低回声改变。上腹部 CT 检查提示：胆总管扩张，壶腹占位可能性大。胃镜检查提示：十二指肠乳头肿大。活检病理回报：十二指肠乳头绒毛状腺瘤，中-重度异型增生。ERCP 提示：十二指肠乳头肿大，表面黏膜增生性改变（图1）；胆总管造影提示胆总管扩张、末端狭窄，胰管造影未见异常。胆管腔内超声检查提示：壶腹部偏低回声肿物，局限于壶腹部，未向胆管腔内生长。拟行内镜下尼龙绳圈套扎治疗，术中先置入胰管支架（50 Fr，长5 cm），再置入胆道塑料支架（85 Fr，长5 cm），然后将大小合适的尼龙绳圈（日本 Olympus MAJ-254型，开幅直径30 mm，材料为聚酰胺）挂在结扎装置主体前面的金属钩上，回收至金属套管中后通过内镜活检孔送至十二指肠降部，伸出尼龙绳圈使其自解张开，将十二指肠主乳头连同胆管、胰管内支架一并套入尼龙绳圈内（图2），之后缓慢收紧尼龙绳圈，待乳头黏膜颜色变为紫红色后将尼龙绳圈从结扎装置上脱钩。2周后复查十二指肠镜，见肿物完全脱落（图3），拨出胆管、胰管支架，基底部活检病理提示黏膜慢性炎症。术后1个月、6个月和1年复查十二指肠镜和基底部及切缘活检病理，均未见肿瘤复发（图4）。
