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上消化道癌流行病学研究
目的:了解莆田市人群上消化道癌流行病学特点.方法:对莆田市医院12 a间胃镜检查上消化道癌病例进行统计分析.结果:(1)27 504例行胃镜检查,检出上消化道癌3 364例,检出率12.2%,以3 a为单位年段,逐年段呈现下降趋势.(2)上消化道癌男女之比为4.05:1.(3)上消化道癌平均年龄58.9±15.2岁,50岁以上占81.95%.(4)病变部位检出率:食管上段癌4.16%,食管中段癌29.13%,食管下段癌16.7%,贲门癌23.6%,胃体癌11.35%,胃窦癌4.93%,幽门管癌2.35%,皮革胃1.48%,吻合口癌1.84%,残胃癌0.89%,十二指肠降部癌0.059%.结论:(1)本地区为上消化道癌高发区之一,但逐年段呈下降趋势.(2)上消化道癌男性明显多于女性,与不良生活习惯有关.(3)上消化道癌是本地区中老年人的常见病.(4)食管中段、食管下段、贲门、胃体上段是本地区上消化道癌的好发部位.
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胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤内镜超声诊断一例
患者女,65岁.因"反复中上腹疼痛2月余"入院.疼痛向腰背部放射,与体位、进食无关,伴脂肪泻,进食油腻食物后明显,但无黏液、脓血便,当地医院腹部超声示胰腺肿胀伴主胰管扩张,CT示胰腺肿胀伴周围渗出,伴胆总管下端及胰头部胰管扩张,脾脏肿大,诊断为"胰体尾占位",给予对症治疗无明显好转而入我院.入院后查血常规、肝肾功能、IgG4及CEA、CA19-9均在正常范围.内镜超声(EUS)示十二指肠乳头明显肿大,胰头部见一囊性占位,内见团块状高回声隆起,约3.4cm×2.6cm,伴后方胰管扩张,胰体尾部组织萎缩,胆总管未见明显扩张,未见肿大淋巴结.诊断胰头部囊性占位,性质待定(IPMN待排).为明确诊断行ERCP,见十二指肠内侧大量胶冻样黏液流出,覆盖副乳头区域,冲洗后见部分肿瘤组织.于十二指肠降部找到主乳头,乳头开口绒毛状;循导丝于副乳头插管,插管造影示全程胰管明显扩张,内见大量密度不均匀充盈缺损影.插入取石气囊,清理胰管,可见较多黏液流出.入院后16d,患者行全胰切除术,术中见全胰质地变硬,表面凹凸不平,与周围脏器无明显浸润.病理诊断为胰腺导管内乳头状黏液瘤.
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胆管乳头状黏液瘤致急性胰腺炎一例
患者女,79岁.因"腹痛伴恶心呕吐,皮肤、巩膜黄染13天"于2009年6月27日入院.患者40年前曾行胆囊切除术,后因胆总管结石先后行4次手术.13日前无明显诱因出现持续性腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐胃内容物多次,无发热、黄疸和腹泻.CT平扫考虑急性胰腺炎(AP).给予禁食及对症治疗后病情缓解.7 d前患者突然出现黄疸,查WBC 22.4×10~9/L,中性0.87,血淀粉酶1320 U/L,谷丙转氨酶(ALT)56U/L,谷草转氨酶125 U/L,总胆红素104 pmol/L,直接胆红素70μmol/L,碱性磷酸酶167 U/L.外院上腹部MRCP示胆总管及肝内胆管明显扩张,胆总管下端狭窄,肝左叶萎缩,慢性胆管炎,胆囊缺如,十二指肠降部与胆总管侧壁相通,胰管扩张及AP表现(图1).胃碘水造影示十二指肠胆总管瘘.
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纤维十二指肠镜下胆总管取石致十二指肠憩室穿孔一例
我院普外科自1996年10月,开展纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)、十二指肠乳头切开(EST)及取石治疗,共626例,其中发生1例十二指肠穿孔,总结如下.患者男性,84岁.因右上腹痛伴发热、黄疸2个月由外地转入我院诊治.拟诊断为急性胆管炎、胆总管结石于1999年8月2日收入院.入院查体:患者体温37.5℃,血压160/90 mmHg,血常规检查:红细胞4.2×1012/L,白细胞9.6×109 /L,分类N 76%, L 24%.皮肤及巩膜轻度黄染右上腹深压痛,未触及腹部包块,血液生化检查:总胆红质6.2 mg,直接胆红质4.8 mg,腹部B超检查提示总胆管扩张,内有多块结石影.入院后给予抗炎、对症治疗.症状缓解后行ERCP检查,见十二指肠降部乳头旁多个憩室,直径在0.5~1.0 cm之间,位于十二指肠乳头上下及左右,形成包围的形态.造影显示胆总管结石3块,0.3~1.2 cm大小.与入院后第3天行经纤维十二指肠镜下乳头切开术.切开乳头1.5 cm,取出结石1块.术后患者无不适反应.5 d后行第2次取石,将其余结石完全取出.取石后4 h患者出现腹痛、腹胀,体温37.5℃,体检:颈前、胸前及右肩部均出现皮下气肿,握雪感明显.右上腹轻压痛,无明显肌紧张及反跳痛.诊断"食管破裂"不除外,行上消化道造影及急诊胃镜检查,食管、胃、十二指肠均未发现造影剂外溢和上消化道破裂迹象.结合患者病史及内镜操作过程,诊断为十二指肠憩室穿孔导致纵隔及皮下气肿,因考虑患者为内镜下操作所致,且为空腹穿孔,故决定保守治疗.经禁食,胃肠减压,抗生素,补液,对症治疗.病情得到稳定,第2天起皮下气肿开始减轻,第5天病情完全缓解,皮下气肿消失,体温正常,给予流食.术后第10天痊愈出院.
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十二指肠隔膜畸形一例
患者女,16岁,因"反复呕吐十余年"收住入院.入院体检:生命体征平稳,无发热,神志清,精神欠佳.皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺无特殊,腹平软,无压痛及反跳痛.肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音8次/分,双下肢无水肿.入院后钡餐造影提示"十二指肠降部明显扩张,扭曲,直径约55 mm,内有较多食物残渣潴留,造影剂到达降部后管腔变窄,中间可见1个透亮弧线相隔,该线始终存在.注入气体后,气体停留在扩张的十二指肠降部和胃腔".考虑为十二指肠先天发育不良导致不全肠梗阻.行胃镜检查见十二指肠降段壶腹部上方环状隔膜,中间一裂隙样腔道,内镜无法通过,试行切开及气囊扩张,均未成功.故行外科手术,术中见十二指肠降部扩张明显,降部内可见1个横隔膜,近乳头处可见1个小孔,可容8号导尿管通过,予以隔膜切除.术后患者呕吐消失.
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小肠淋巴管扩张症二例
小肠淋巴管扩张症是一种罕见病,但约1/3的失蛋白胃肠病由本病引起。自1961年发现本病,文献中散在个例报道,我院经病理及淋巴管造影确诊的有2例, 现报道如下,以提高对本病的认识。 例1 男,47岁,因间断腹痛、腹胀13年,腹泻3个月于1999年4月入院。1986年患者俯跌后中上腹持续剧痛,当地医院行开腹探查术发现腹膜后血肿并清除。术后腹痛、腹胀,出现乳糜腹水、胰腺囊肿,1987、1988年2次手术处理,症状减轻。3个月前患者出现腹泻,10余次/日,稀水样,含不消化食物。入院时皮肤粗糙、角化脱屑,牙齿发黑、釉质脱落,有腹水及双下肢水肿。外周血淋巴细胞0.4×109/L,总蛋白35 g/L,白蛋白20 g/L,血钙0.9 mmol/L,血磷0.39 mmol/L,IgG 7.24 g/L,IgA 1.21 g/L,IgM 0.36 g/L。腹水为乳白色浑浊,细胞18×106/L,总蛋白3 g/L,黎氏试验(+),乳糜试验(+)。全消化道造影:小肠黏膜增粗,局部呈结节状,肠腔稍扩张。胃镜见十二指肠降部多发白色赘生物,活检病理示小肠黏膜绒毛淋巴管扩张。淋巴显像未见异常,淋巴管造影:腰干显影正常,肠干未显影。拟行淋巴-静脉分流术,患者拒绝。予中链甘油三脂饮食后症状好转出院。
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肝硬化门静脉高压并异位静脉曲张破裂出血一例
患者女,80岁,因“乏力、纳差2个月余,再发中上腹隐痛伴黑便1d”入院。每次中上腹疼痛后解糊状暗红色血便或黑便,量约100~250 g ,便后腹痛不缓解。查体:体温36.8℃,脉搏66次/min,呼吸18次/min,血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。一般情况较差,明显贫血貌,心肺无异常。腹平软,中上腹轻压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,无移动性浊音,双下肢无水肿。有高血压病史20余年,2型糖尿病史5年。10年前因宫颈癌多次行放疗史。无肝炎、血吸虫病史及食物、药物过敏史。入院后查血红蛋白48 g/L,红细胞1.8×1012/L。胃镜示十二指肠降部黏膜下肿瘤(平滑肌瘤或血管瘤可能),其上血痂形成(图1),未见食管和胃底静脉曲张。患者及家属考虑患者体弱拒绝超声内镜检查。上腹部增强CT(图2)和生化指标提示:肝硬化失代偿期,门静脉高压,脾功能亢进,腹水,肝储备功能Child C级。予禁食、兰索拉唑、卡络磺钠、奥曲肽等常规药物治疗4 d,期间未再发出血。入院后第5天再次呕血100 ml和解暗红色血便约500 ml,急诊胃镜见十二指肠降部两团曲张静脉瘤活动性出血,充分1∶10000冰肾盐水冲洗,后给予Boston长臂钛夹止血治疗(图3)。医学影像科行选择性腹腔动脉造影术未见肠系膜上、下动脉明显出血灶。钛夹止血治疗后1周内反复解少许暗红色血便,予止血、降门脉压及输红悬液支持治疗。同时,为排除小肠其余部分(尤其是空肠上段)合并其它异位静脉曲张出血,在出血停止间隙行单气囊小肠镜检查见十二指肠降部二团曲张静脉瘤,降部以下未见其它异位静脉曲张,予聚桂醇硬化剂(1%乙氧硬化醇)10 ml于曲张静脉瘤内多点注射治疗(图4)。后患者未再出现呕血、便血,一般情况明显好转出院。随访1年未再发出血,胃镜复查十二指肠降部见纤维化明显的曲张静脉,无静脉瘤形成,未见出血,周围黏膜轻度水肿(图5)。
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胰管巨大结石致十二指肠降部溃疡并出血一例
患者男,60岁,主因“上腹痛1个月,间断解血便6 d,呕血1 d”入院,患者1个月前无明显诱因下出现上腹痛,为间断性隐痛不适,伴上腹部不适、嗳气、饱胀感,未予以重视。6d 前上腹痛症状加重,并开始解血便三次,为鲜红色血液,无血凝块相混,量约800 ml,至当地治疗。查胃镜示十二指肠球降交界部出血;腹部超声示胆囊体积增大、胰管扩张,胰头结石;血常规示血红蛋白76 g/L、红细胞2.33×10-12/L,予抑酸护胃、止血等对症治疗。经治疗后患者症状好转,但1d前出现呕血,为暗红色血液,夹杂血凝块,共三次,总量超过2000 ml ,并间断解血便,色暗红色,量约500 g,查血常规血红蛋白55 g/L,血压71/43 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),输注O型悬浮少白红细胞7U,予生长抑素泵入、多巴胺升压。为求进一步诊治,转至我院急诊就诊。既往有“胰管结石、胆总管扩张”病史两年余。查体:神志清,重度贫血貌,巩膜无黄染,巩膜及皮肤无黄染、淤点、淤斑、蜘蛛痣、肝掌等。左锁骨上淋巴结不肿大;心肺无阳性体征,腹部平软,无压痛、肌卫、反跳痛;肝脾肋下未及,未及明显包块,无移动性浊音,肠鸣音8次/min,未闻及血管杂音。
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奥曲肽抑制重症急性胰腺炎大鼠诱生型一氧化氮合酶
一般认为奥曲肽(善宁)治疗急性胰腺炎的显著疗效常与抑制胰酶、消化液分泌有关〔1〕,重症急性胰腺炎(SAP)急性期常伴有急剧的全身病理生理改变,细胞因子和炎症介质的过度表达可引起急性胰腺炎组织损伤〔2,3〕,诱生型一氧化氮的过量产生可明显引起细胞毒性作用以及脏器血供的低灌注〔4〕。本研究探讨奥曲肽缓解急性胰腺炎的病情,是否还通过抑制过量产生的一氧化氮(NO)。 材料和方法 1.实验动物:雄性SD大鼠200~250 g128只,清洁级,购自中国科学院上海实验动物中心。随机分为假手术组8只,SAP组60只,治疗组60只,其中SAP组和治疗组各观察20只动物死亡率。 2.大鼠重症急性胰腺炎模型制作:参照Schmidt等〔5〕方法并加以改进 氯胺酮(50 mg/kg)和3%苯比妥钠(30 mg/kg)腹腔麻醉经右颈外静脉行右心房插管,无菌条件下,手术显微镜下,十二指肠降部的肠壁处逆行穿刺胆胰管,微量药液注射泵注射5%牛磺胆酸钠(Sigma公司)1.0 ml/kg,注射速度0.2 ml/min,注射持续10 min。肉眼下,大鼠胰腺组织出现充血、水肿后方开始后续实验。假手术组仅翻动胰腺后关腹,治疗组于诱发SAP后皮下注射奥曲肽(诺华公司),每次14 μg/kg q8 h×2 d。
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胆胰肠结合部的解剖、生理调控机制与相关疾病
胆胰肠结合部(choledocho-pancreato-duodenaljunction,CPDJ)范围的界定,目前意见尚不统一,有狭义和广义之分[1~5].狭义的CPDJ是指胆胰液的传输排放所形成胆胰肠三管汇合的部位,解剖学上称为乏特壶腹部或乳头部;广义上的CPDJ是指胰头、胆总管十二指肠壁段和胰腺段、十二指肠降部及胰头周围软组织[2~7].CPDJ的外科疾病有:畸形、炎症、外伤、结石、功能障碍等,熟悉CPDJ的解剖对于手术的开展非常重要.本文就狭义的CPDJ的解剖、生理调控机制与相关疾病简述如下.
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完全腹腔镜胰十二指肠切除术二例
我科成功地进行了2例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术[1]",现报道如下.临床资料1.一般资料:例1,女,48岁.因2型糖尿病收住内分泌科.查体:巩膜轻度黄染,腹平软,未触及包块.B超检查发现主胰管轻度扩张,肝外胆管轻度扩张;ERCP活检:十二指肠降段腺癌;腹部增强CT考虑十二指肠降部占位,腹膜后淋巴结肿大.
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预防胰十二指肠切除术后并发症的体会
我院近15年来共施行胰十二指肠切除106例。采取有关预防术后并发症的一些措施后,使手术死亡率及并发症发生率有显著下降,现报告如下。临床资料 本组106例中男79例,女27例;年龄16~79岁。1984年~1988年的手术病例为前5年组,共24例;1989年~1999年的手术病例为近10年组,共82例。手术方法:本组106例均按根治性胰十二指肠切除方法施行Child重建术。结果:前5年组围手术期死亡3例,占12%。发生胰瘘5例,占21%;胆瘘4例,占17%;术中大出血2例,占8%;切口及腹腔感染4例,占17%。近10年组围手术期无死亡病例。发生胰瘘3例,占4%;胆瘘2例,占2%;切口及腹腔感染6例,占7%。讨论 1.术中门静脉损伤的预防:在决定可切除肿瘤前,首先分离十二指肠降部及胰头颈部后侧的潜在胰后间隙,以能触到其前方的肠系膜动脉为度,以便在分离肠系膜上静脉及门静脉时,一旦出现静脉损伤出血,术者可非常容易伸入该间隙,迅速压迫阻断该静脉而行修复;另一方面,当胰头及其钩突处引出的细小静脉在其离开胰腺实质后常立即汇入肠系膜上静脉及门静脉,故这些静脉的胰外行程很短,很难充分暴露,而且不易钳夹,分离时不易结扎,应用细针线逐一仔细缝扎较为稳妥。 2.胰瘘的预防:根治性胰十二指肠切除术后发生胰瘘的原因很多,应注意如下几点:在胰肠吻合时常规于主胰管内置一长约10cm左右的硅胶管,插入胰管内一段要有多个侧孔以利胰液被引出。裸露在胰腺断面外的导管一般为4~5cm即可,并缝合固定于胰腺组织上,以防近期脱落,这样可充分引流胰液及减少胰液对胰腺断面及吻合口的侵蚀。胰肠吻合:胰肠吻合时一般空肠肠腔直径比胰腺断面直径略大些,以防止吻合后发生嵌顿,造成肠坏死,终形成胰瘘。在胰头肿大两者不成比例时,一定要侧剪肠壁以扩大空肠吻合口。缝合时根据情况用1号细线一层吻合,要有秩序。摆正主胰管:胰头被切除后,主胰管往往居胰腺断面后上方,有些甚至在极边缘,这样勉强吻合,发生胰瘘的机会很大。本组发生的8例胰瘘,其中5例属于这种情形。因此,如属于这种情况,应再向左侧切除1~2cm胰腺,胰管必位于或接近胰腺断面的中央,这样便可安全、可靠地行胰肠吻合。
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环状胰腺一例
患者男,56岁.因餐后腹胀1月,恶心、呕吐15 d入院.门诊行胃镜检查后以"胃窦部溃疡、十二指肠不全梗阻"收住消化内科.行抗炎、抗酸等治疗一周效果不著,再次胃镜检查后以"十二指肠降部起始段狭窄"转普通外科.
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成人十二指肠隔膜畸形致不完全性肠梗阻一例
患者男,36岁.因间断呕吐,伴反酸、纳差、腹胀1年,乏力、体重下降半年入院.查体未见异常.上消化道造影示十二指肠扩张,水平段见一杯口状透亮区,远端肠管无明显狭窄.纤维胃镜示胃十二指肠潴留,十二指肠降部与水平部交界处狭窄,可见一直径约1.2cm的开口.
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门静脉高压症致消化道异位曲张静脉出血一例
患者女,46岁。反复便血、头晕、乏力1年余。严重时血色素仅为3.6g,但一直没有呕血。查体:除贫血和脾大以外未见其他异常。实验室检查:HBsAg、 HBeAg、 HBcAb均为阳性,血胆红素为20.4*!mmol/L。凝血酶原时间:14.2*!s,凝血酶原活动度:66.2%。B超提示肝脏弥漫性病变,脾大,门静脉直径为1.5cm、脾静脉直径为1.3cm、肠系膜上静脉直径为1.2cm。胃镜检查提示十二指肠降部和水平部交界处有一条蚓状静脉曲张,直径为0.5cm。食管中、下段和胃底均无异常发现。门静脉和肠系膜上静脉造影提示出血部位位于十二指肠水平段。右下腹区域有明显增粗迂曲的静脉,其中1支进入十二指肠、1支进入下腔静脉。经栓塞治疗后患者出血停止,但栓塞2周后因再次出血而行急诊开腹探查。术中见肝脏为结节性硬化,脾大,测网膜间接门静脉压力为38cmH2O。并发现右下腹腹膜后成团曲张血管,其中1支沿后腹膜向上在十二指肠降部下方进入十二指肠,该静脉直径约为 0.5*!cm。另1支直接在十二指肠后方进入下腔静脉,结果与血管造影相吻合。将进入十二指肠的静脉切断结扎后出血立即停止。现已随访9个月,未再出现便血等出血症状。
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十二指肠Brunner腺瘤致十二指肠套叠一例
患者,女,66岁.解黑便4 d伴头晕、心悸于2006年12月18日入院.既往有胃淡疡病史10年.查体:贫血貌,腹部平坦,无压痛及反跳痛.血常规:Hb 38 g/L.胃镜检查:胃底后壁有1个直径0.3 cm溃疡灶伴出血.予内镜下止血.另见十二指肠球部巨大球状肿块填塞整个肠腔,表面充血.CT提示十二指肠降部软组织肿块,局部同心圆对结构.可能为重复畸形或间质瘤(图1).胃肠造影提示十二指肠套叠.
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十二指肠海绵状淋巴管瘤合并血管瘤一例
患者,女,39岁.1个月前出现黑便,糊状,量不多,1~3次/d,伴有头晕、乏力,1周前突发晕厥1次.查体:重度贫血貌.腹平软,未触及包块.血常规:Hb 54g/L.胃镜提示:十二指肠降部见一巨大不规则隆起,环2/3周,表面糜烂出血.活检病理提示:十二指肠降部黏膜固有层淋巴管呈淋巴管瘤样增生及扩张.
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十二指肠巨大结石一例
患者女,57岁.因"多饮、多食、多尿伴消瘦2~3年,上腹痛半天"入院.有精神分裂症、糖尿病病史20余年,入院后积极控制血糖等对症处理.患者反复呕吐含胆汁的胃内容物.B超检查提示:胆囊形态欠规则,境界不清,呈实性腔改变.MRCP检查提示:①胆囊炎,胆囊与肝脏、十二指肠降部粘连,不排除胆囊占位可能.②十二指肠下曲部区类椭圆形(40.7 mm ×69.6 mm)低信号,信号均匀,边缘光整,伴胃、十二指肠降部扩张及积液.
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胆总管腺肌症二例
例1 男性,73岁.因反复右上腹疼痛5年,加重1个月入院.5年来无明显诱因出现右上腹胀痛,疼痛间断发作,无放射性,休息后疼痛可自行缓解.入院前1个月,自觉疼痛加重且持续时间延长.查体:皮肤巩膜无黄染,腹平坦,无压痛.血常规、生化指标、凝血指标均正常.乙肝系列阴性.甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA125、CA153、CA50、CA242均正常.超声示肝内外胆管明显扩张,壶腹部胆管末端见1.3 cm稍强回声结节,边界不清,外形不规则,考虑为胆管末端癌可能性大.CT示肝内外胆管扩张.胆囊稍大,胆总管全程扩张,大截面直径2.3 cm,下端胆管管壁增厚,十二指肠降部近胆总管开口处见一结节状软组织密度影,增强后稍高强化(图1-2).
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腹腔镜十二指肠隔膜切除术一例
患儿女,10个月.主因间断呕吐5个月,加重2 d入院.呕吐物为胃内容物,偶含胆汁,非喷射性.查体:上腹膨隆,可见胃型.立位腹部X线平片示右上腹两个液气平面.上消化道X线造影显示十二指肠降部明显扩张,水平部肠管狭窄.入院诊断:十二指肠梗阻.行腹腔镜辅助下十二指肠隔膜切除吻合术.