中华器官移植杂志
Chinese Journal of Organ Transplantation 중화기관이식잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.57
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0254-1785
- 国内刊号： 42-1203/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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FK506对肝脏保存再灌注中肝窦内皮细胞损伤的保护作用
目的探讨他克莫司（FK506）对肝脏低温保存再灌注中肝窦内皮细胞损伤的保护作用。方法应用离体大鼠肝脏保存再灌注模型，测定保存不同时间后肝脏灌注流出液中内皮素（ET）及丙氨酸转氨酶（ALT）的含量以及透明质酸（HA）的摄取量，光镜及电镜下观察肝窦内皮细胞的形态学改变，比较分析FK506对上述指标的影响。结果对照组随肝脏保存再灌注时间延长，灌注流出液中ET含量明显升高（P＜0.05），HA摄取量明显降低（P＜0.05），并伴随ALT活性显著增高（P＜0.05）和肝窦内皮细胞形态学的异常改变；保存液和灌注液中均加入F K506后，上述指标异常变化均明显减轻，其差异有显著性（P＜0.05）。结论 FK506对离体大鼠肝脏肝窦内皮细胞的再灌注损伤有保护作用。
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银杏叶提取物对无心跳供肝热缺血损伤保护作用的实验研究
目的探讨传统中药银杏叶提取物对肝脏热缺血损伤的保护作用。方法建立猪肝脏在体完全缺血90 min的模型。实验分为3组，对照组11头动物，实验组（银杏组）10头动物，前列腺素E1对照组（PGE1组）9头动物。PGE1组和银杏组按分组要求分别于缺血前30 min 给予PGE1和银杏叶提取物；观测肝组织中自由基、肝脏能量代谢、肝功能及肝组织病理改变等。结果 PGE1组和银杏组上述指标都优于对照组，银杏叶提取物比PGE1具有更强的抗自由基作用，而在其它方面与PGE1相类似。结论银杏叶提取物是比PGE1更好的热缺血保护剂，能显著减轻供肝的热缺血损伤。
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大鼠心脏移植后动态监测血清RANTES和单核细胞趋化蛋白-1的意义
目的探讨测定血清RANTES（regulated on activation normal T cell expressed and secret ed）和单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）浓度在判断大鼠心脏移植急性排斥反应中的意义及环孢素A (CsA)对它们的影响。方法施行大鼠异位心脏移植术，按术后免疫抑制方案的不同将动物分为未干预组（不给免疫抑制剂）、低剂量CsA组、高剂量CsA组，并设同系移植对照组；采用酶联免疫吸附法检测受者术前及术后不同时段血清RANTES和MCP-1的浓度。结果血清RANTES浓度的动态变化与急性排斥反应的进程相关，峰值出现于排斥反应的早期；应用 CsA者，其RANTES峰值出现延缓，且明显低于未干预组(P＜0.05)；血清MCP-1的浓度在术后6 h及严重急性排斥反应时2次升高，应用CsA后第一峰出现延迟，但不影响其峰值浓度(P＞0.05)，高CsA组未出现第二个高峰。结论术后动态观察受者血清RANTES和MCP-1的浓度，可能对诊断急性排斥反应及判断其严重程度有帮助。
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贝那普利防护环孢素A慢性肾毒性的实验研究
目的观察贝那普利对环孢素A(CsA)慢性肾毒性的防护作用。方法将大鼠分为对照组、单纯给CsA组及给CsA和贝那普利组，观察给药后14 d和28 d各组大鼠24 h的尿量及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平，计算内生肌酐清除率及滤过钠排泄分数(FENa)，并对肾组织进行组织学观察和免疫组织化学检测。结果 CsA能诱导肾小球滤过率下降，增加尿中NAG的排泄，导致肾间质纤维化和小动脉病变等；贝那普利能改善上述改变，减低肾内转化生长因子-β1(TGF-β1)的表达。结论贝那普利对CsA的慢性肾毒性有明显的防护作用。
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大鼠胎脑组织冻存与同种异体移植
目的探讨冻存大鼠胎脑细胞体外培养的活性及其移植后的存活情况。方法对经冷冻保存1～24周的WK大鼠胎脑细胞进行体外培养，观察其存活情况，并将保存24 h后培养14 d的胎脑细胞行脑内定位移植。结果冻存1～24周的胎脑组织其活细胞率在90 %以上，复苏后培养14 d的胎脑细胞活性强；胎脑细胞移植后可在受者体内存活至少30 d以上。结论冷冻保存后培养的胎脑细胞能够存活，并可用于移植。
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大鼠心脏移植排斥反应时细胞间粘附分子-1的表达及霉酚酸酯对其的抑制作用
目的探讨大鼠同种异位心脏移植排斥反应期间移植心组织细胞间粘附分子-1（ICAM-1）的表达及霉酚酸酯（MMF）对移植心ICAM-1表达和排斥反应的抑制作用。方法建立大鼠心脏腹腔移植模型，设Wistar到Wistar大鼠的同系心脏移植对照组、SD大鼠到Wi s tar大鼠的同种移植组和同种移植MMF治疗组。采集移植心组织标本行免疫组织化学和组织病理学检查，应用多媒体彩色图文分析系统对移植心组织ICAM-1的表达进行定量检测。结果对照组移植心组织ICAM-1表达较弱；同种移植组在排斥反应期间移植心组织毛细血管内皮细胞ICAM-1的表达强度和数量明显增加，且伴有大量淋巴细胞浸润；MMF治疗组移植心仅微弱表达ICAM-1，同时少有淋巴细胞浸润；检测移植心组织ICAM-1的表达改变比普通组织病理学检查可以提早2～3 d发现排斥反应。结论 ICAM-1的表达水平与排斥反应的发生和发展有关；MMF能显著抑制移植心ICAM-1的表达和淋巴细胞的浸润，明显延长移植物的存活。
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可溶性Ⅰ型胶原蛋白对移植肝细胞凋亡的抑制作用
目的研究可溶性Ⅰ型胶原蛋白对自体移植肝细胞凋亡的抑制作用及相关机制。方法建立自体肝细胞脾内移植大鼠模型，按肝细胞处理的不同分为肝细胞悬液不处理组（A组）、拮抗型抗整合素β1单克隆抗体及Ⅰ型胶原蛋白处理组（B组）以及Ⅰ型胶原蛋白处理组（C组），应用99mTc-AnnexinV的单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)显像测定肝化脾对99mT c-AnnexinV的摄取率，采用原位末端标记法（TUNEL法）检测肝细胞凋亡指数，并用免疫组织化学法检测移植肝细胞磷酸化酪氨酸蛋白的表达。结果 C组的移植肝细胞凋亡指数和99mTc-AnnexinV摄取率分别为（3.86±1.37 ） %和 551.2±98.3，均显著低于A组和B组（P＜0.01），其磷酸化酪氨酸蛋白表达强度在＋＋以上者为75 %，高于A组和B组（P＜0.05），其磷酸化酪氨酸蛋白的表达与凋亡指数呈负相关。结论可溶性Ⅰ型胶原蛋白可抑制移植肝细胞的凋亡。
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应用钙离子拮抗剂保护离体肾的实验研究
目的探讨钙离子拮抗剂对离体肾的保护作用。方法以3月龄的日本纯种大耳兔为实验对象，分为正常组、实验对照组和实验组，实验对照组将肾脏置于4 ℃高渗枸橼酸盐腺嘌呤器官保存液（HC-A液）中保存24 h，实验组将肾脏置于4 ℃含维拉帕米的HC-A液中保存24 h。正常组肾切取即刻测定肾细胞线粒体内钙离子及肾组织中三磷酸腺苷（ATP）的含量；实验对照组和实验组保存2 4 h后测定肾细胞线粒体内钙离子及肾组织中ATP的含量。结果与肾脏切取后立即检测组相比，实验对照组肾细胞线粒体内Ca2＋含量明显上升（P ＜0.01），ATP明显下降（P＜0.01）；实验组上述改变可得以显著改善（ P＜0.01）。结论在离体肾保存中，应用钙离子拮抗剂维拉帕米可阻止Ca2＋进入细胞线粒体内，防止能量消耗，从而保护离体肾。
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细胞因子基因多态性与器官移植的关系研究进展
细胞因子和器官移植关系密切，因为外来抗原的刺激正是通过细胞因子介导而使免疫相关细胞活化，而这些活化了的细胞也正是通过细胞因子的介导才发挥了效应，导致了排斥反应。所以，凡是影响细胞因子水平的因素都有可能影响器官移植的结局。迄今为止的许多研究都表明，个体间细胞因子量存在着很大的差异，如γ干扰素（IFN-γ）和白细胞介素10 （IL-10），高表达者和低表达者间的差异可达10倍［1］。作为细胞因子，前者是促进炎症过程的，而后者则是抵抗炎症过程的。因为排斥反应的本质其实是由一种特殊的因子启动的炎症过程，所以移植受者个体间不同细胞因子水平很可能会对移植物产生不同的影响。为了找到实证依据，许多学者开展了深入的研究。迄今，国际上以英国曼彻斯特大学分子生物学中心的Hutchinson教授领导的研究小组所取得的成绩为突出，他们相继发表了多篇论文。 一、细胞因子基因多态性对细胞因子产量的调节作用 细胞因子基因多态性对细胞因子产量的调节主要通过两条途径，即转录水平的调节和翻译水平的调节。 在转录水平上，基因上游区内，特别是启动子/增强子内DNA序列的不同，即使是一个核苷酸的突变、插入或丢失，就可能显著地改变转录因子和它的结合能力和/或结合方式，从而影响转录，终表现为细胞因子水平的明显差异。据报道，IL-10基因序列－1082位点（即第一个被转录的核苷酸上游第1082个核苷酸，A、G、C及T分别指腺嘌呤脱氧核苷酸、鸟嘌呤脱氧核苷酸、胞嘧啶脱氧核苷酸及胸腺嘧啶脱氧核苷酸）G/A的变换，会直接影响转录因子EtsY与该序列DNA的结合［2］。该位点若是G，因其能结合EtsY，促进转录，因而I L-10的产量很高；若是A，因其不能很好地结合EtsY，IL-10的产量就较低。另外，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）基因启动子上－308位点的突变，也影响IL-10的产量，该位点是G 时的IL-10水平是该位点为A时的6～7倍［3］。另有一种较特殊的基因多态性影响着细胞因子的表达，即微卫星基因多态性（microsatellite gene polymorphism）。微卫星基因广泛存在于真核细胞基因组内，它是指那些在基因非编码区域内存在的多次重复的短核苷酸序列，如GAGAGAGAGAGA……。许多研究表明，这些序列重复次数的不同，即微卫星基因多态性，会明显地影响细胞因子的水平［4-6］。 在翻译水平上，一定的基因多态性首先影响功能蛋白质的信号肽（穿膜蛋白），后者再影响功能蛋白质的含量和/或活性。这在下面细胞因子和慢性排斥关系的部分中将作更详细说明。 二、细胞因子基因多态性与器官移植急性排斥反应的关系 关于细胞因子基因多态性和器官移植急性排斥反应的关系，研究得多的是TNF-α和IL-1 0。IL-10的基因多态性与自身免疫病、炎性反应、移植后排斥反应相关。对于移植来说，拥有低水平的IL-10 基因型的受者，肾脏、心脏移植后，更易发生急性排斥反应［4,6-8］。更为重要的是，若受者同时表现为TNF-α高水平基因型和IL- 10 低水平基因型，那么发生急性排斥反应的机会就更多。TNF-α是一种强烈的直接的炎性细胞因子，而IL-10是抗炎细胞因子，高水平的TNF-α若没有足够的IL-10来对抗，则发生排斥反应的概率就增加。但近Sankaran等［9］的报道却发现，TNF-α高表达合并IL-1 0高表达时，急性排斥反应发生次数多，程度严重，预后差；而TNF-α低表达合并IL-10 低表达时，移植物受保护。为何产生不同结果，可能和各研究组的样本数还不够大有关，因为细胞因子基因多态性的分析牵涉到等位基因的频率分布，若样本数不够大，有时可得出不同的结果。另外，等位基因多态性在不同的人群和人种中可以有不同的分布。除TNF-α和I L-10基因多态性外，近，Awad等［5］发现，人类IFN-γ基因第一内含子上可有不同长度的CA重复单位，当含有#2类长度的重复序列时，移植肺非常易于发展成肺纤维化（活检证实）。 以上述及的都是宿主抗移植物的排斥反应，事实上，细胞因子基因多态性也和移植物抗宿主反应相关。Middleton等［8］完成的HLA相同的同胞间的骨髓移植的研究表明， TNF-α微卫星基因多态性D3型与严重的移植物抗宿主病（GVHD）的发生概率明显相关。同时，IL-10基因－1064位点附近处CA重复次数的多少，也和GVHD的程度密切相关。但是研究未发现通常很有意义的－308位点的基因多态性和GVHD的相关性。近Cavet等［4 ］对HLA相配的同胞间骨髓移植的研究也支持上述结论。
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用季德胜蛇药治疗肾移植后的带状疱疹
我们采用南通制药厂生产的季德胜蛇药治疗肾移植患者术后发生的带状疱疹，取得较满意的效果，现报告如下。 本组9例，男性6例，女性3例，年龄25～62岁，平均42.5岁。肾移植后9例均采用环孢素 A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)及泼尼松(Pred)组成的三联免疫抑制方案。带状疱疹发生时间：5例发生于术后1～12个月，4例发生于1～3年。带状疱疹发生部位：背部、肋间部5例，胸、腹部3例，左臀部累及下肢1例。9例均有背部疼痛、刺痛、烧灼感，其中1例疼痛剧烈。7例的体温在38 ℃以下，2例在38.1 ℃以上。根据以上症状体征，诊断不困难。治疗方法：内服季德胜蛇药片，每次15～20片，每天3次，视病情3～ 5 d后改为每次10片，每天 3次，连续服用7～10 d。外敷：将药片研成粉末，用醋或黄酒调成糊状，直接将药糊搽于病变部位，每天4～6次，也可将药糊置于沙布上进行包扎，每天更换1次。为防止合并感染，9例均同时使用抗生素5～7 d，3例CsA减量，其余6例免疫抑制剂用量不变。经上述治疗， 5～7 d后病情趋于稳定，7例10 d内基本治愈，1例半月内治愈，另1例疼痛累及左下肢，伴有行走困难，20 d方治愈。治疗期间未发生排斥反应，除1例原有肝功能损害，丙氨酸转氨酶（ALT）升高外，其余患者的肝功能、肾功能、血糖、血常规及尿常规均正常。经8 个月至6年的随访，无1例带状疱疹复发。 带状疱疹病毒由上呼吸道感染进入人体，潜伏在脊神经后根神经节细胞中，一般不致病。但肾移植患者由于长期应用免疫抑制剂，导致机体免疫力下降，容易发病。文献报道肾移植后带状疱疹的发生率为10.3 %，我院的发生率为7.7 %。肾移植后发生的带状疱疹，其治疗常用阿昔洛韦，但我们用季德胜蛇药片治疗，也收到较好的效果，治疗期间未发生排斥反应及其它并发症，无明显的毒副作用，方法简便，价格低廉，患者容易接受。
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肾移植患者的自体肾肿瘤二例
1999年我院收治2例肾移植术后的肾肿瘤患者，现将病例报告如下。 例1为女性，39岁，肾移植术后13个月，发生血尿2周，尿呈深红色，含有血凝块，曾按泌尿系感染治疗5 d无效。入院后查血肌酐为90 μmol/L，行B型超声波检查，移植肾未见异常，患者自身的左肾萎缩，大小为4 cm×3 cm×2 cm，右肾盂及输尿管上段积水，有不规则高回声区，疑为血凝块，不能明确有占位性病变，右肾大小为6 cm×5 cm×3 cm。膀胱镜检查见右肾输尿管口喷血，逆行肾盂造影示右肾盂及输尿管上段积水，右肾下盏轻度受压变形，左侧正常。CT检查提示右肾呈囊状，皮质薄，厚约0.5 cm，下极有3 cm×3? cm×2 cm实性占位病变，凸向肾盂，与周围组织分界清晰，未见肿大之淋巴结，考虑为右肾肿瘤。行剖腹探查，见右肾下极3 cm×3 cm的实性肿块，质地偏硬，与肾周组织粘连，行右肾切除术。病理报告为血管肉瘤。术后血尿消失，随访5 个月，移植肾功能正常，肿瘤无局部及远处转移。 例2为男性，38岁，肾移植术后12个月，发生血尿1个月，间断发生，严重时呈淡红色，有时有少量血块，血肌酐为165 μmol/L。B型超声波检查提示移植肾无异常，患者自身的右肾萎缩，大小为5 cm×3 cm×2 cm，左肾为15 cm×8 cm×6 cm，肾盂显影不清，不能明确有占位性病变。膀胱镜检查未见输尿管口喷血，逆行肾盂造影示右肾无异常，左肾盂及肾盏均变窄，呈树枝状，CT检查提示左肾下极有一8 cm×6 cm×5 cm的占位性病变，与周围组织分界不清，肾蒂周围见多个肿大之淋巴结。磁共振示肾静脉内瘤栓，下腔静脉受压变形。行剖腹探查，见左肾与肾周组织粘连，表面静脉迂曲怒张，肾上极皮质厚约0.7? cm，表面为细颗粒状，下极约8 cm×7 cm×6 cm范围皮质菲薄，内为灰白色颗粒状的松软肿瘤组织充填，肾静脉直径4 cm，触之实性感，肾蒂周围有数个肿大、质硬的淋巴结，固定，输尿管上段充满了肿瘤组织。切除左肾及输尿管上段约10 cm，因患者的全身情况差，未作清扫。病理报告为乳头状腺瘤。术后行照射放疗。 肾移植后由于大量应用免疫抑制剂，使得机体的免疫监视功能低下，肿瘤的发生率较正常人高。因此，我们在接诊肾移植后发生血尿的患者时，不要只想到排斥反应所致的血尿，还应想到肿瘤的可能，以免漏诊。
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高龄患者冠状动脉搭桥术后行肾移植一例
患者，男，68岁。2年前因冠状动脉性心脏病（冠心病）发生下壁心肌梗塞而行冠状动脉搭桥术，8个月前因慢性肾功能衰竭尿毒症开始血液透析，每周3次。术前患者的血压为135 m m Hg/83 mm Hg，心功能Ⅰ级，超声心动图示射血分数为58 %，心电图示左心室肥厚，下壁陈旧性心肌梗塞，部分导联ST-T段改变，胸片无异常发现。供、受者的ABO血型均为A 型，群体反应性抗体（PRA）为25 %，淋巴细胞毒交叉配合试验为0.04，供、受者的HL A有4个抗原相合（HLA-A、B、Bw、DR位点各1个）。采用常规肾移植术式，手术历时3 h，术中生命体征平稳，移植肾恢复血液循环后即排尿，尿量较多。术后使用抗白细胞介素2受体单克隆抗体（抗IL-2R抗体）、泼尼松（Pred）、环孢素A（CsA）及霉酚酸酯（MMF）进行免疫抑制治疗，抗IL-2R抗体于术前2 h及术后4 d各用1次，20 mg静脉滴注；术后2 ? d用甲泼尼龙冲击治疗；术后3 d开始使用Pred 20 mg/d，CsA 6 mg*kg－1*d －1，MMF 1.5 g/d。术后2 d开始尿量逐渐减少，至1 000 ml左右，术后4 ? d血肌酐从250 μmol/L开始升高，术后6 d彩色超声波提示移植肾大小正常，各段血管血流存在，阻力升高，发射计算机体层摄影（ECT）示移植肾核素吸收明显减少，排泄减慢。遂调整免疫抑制剂用量，CsA 4 mg*kg－1*d－1，MMF 3 g/d，并用低分子肝素。术后8 d，出现阵发性心前区酸痛不适，心电图示ST-T段压低，血肌酐为810 μ mol/L，Hb 87 g/L，采取扩张冠状动脉、抗凝等治疗，以改善心肌营养，并进行血液透析，MMF减至2 g/d，心前区不适缓解，但出现严重血尿、皮下出血点及切口皮下血肿，Hb 65? g/L，停用抗凝剂，改用无肝素透析，输血。术后11 d行切口皮下血肿清除术，清除血肿150 ml。术后13 d再次发生心前区疼痛，心电图示广泛ST-T段降低，心肌缺血，诊断为冠心病不稳定性心绞痛，治疗冠心病的药物加量，症状缓解，18 d后尿量明显增多，肾功能恢复，血肌酐逐渐降至正常，调整Pred为20 mg/d，CsA为6 mg*kg－1 *d－1，MMF为1.5 g/d，心绞痛缓解，心电图恢复至术前形态，28 d后痊愈出院。 此患者高龄，曾做过冠状动脉搭桥术，这种情况做肾移植是较少见的。为了减少排斥反应的发生，我们采取了二方面的措施：一是为患者选择HLA配型良好的供肾；二是预防性应用抗I L-2R抗体，此药抗排斥效果好，安全性及耐受性较好，不增加副作用［1］。本例的心血管情况也是我们重点注意的问题，患者肾移植前虽然做过冠状动脉搭桥术，但术前心功能保持基本正常，冠心病控制良好，加上透析充分，严格控制水钠摄入，纠正贫血，加强营养，这些准备为肾移植及术后并发症的防治奠定了基础。 术后患者出现尿少、肌酐升高、心绞痛、出血等，使病情复杂危险。移植肾功能异常，考虑是急性肾小管坏死所致。由于应用了抗IL-2R抗体，为防止免疫抑制过度，减轻环孢素A的肾毒性，促进肾功能恢复，将CsA减至4 mg*kg－1*d－1，并减少甲泼尼龙冲击的次数，MMF增加至2～3 g/d，这样没有出现排斥反应及免疫抑制剂的不良反应，以血液透析度过急性肾功能衰竭期，肾功能在18 d后恢复正常。由于术前准备较充分，对术后出现的不稳定性心绞痛的治疗效果较好，并及时停用抗凝剂，采用无肝素透析，清除切口下血肿，使患者转危为安，移植获得成功。
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心脏移植术后的血清酶学监测一例报道
2000年1月26日我们为1例克山病心功能衰竭患者实施了标准原位心脏移植术，术后应用他克莫司（FK506）、霉酚酸酯及泼尼松三联免疫抑制治疗，患者恢复顺利，现已术后120余天，可进行户外活动，并可承担中等强度的体力劳动。现将本例围手术期血清中有关酶的动态监测结果报告如下。 一、临床资料 患者为男性，29岁，诊断为克山病，完全左束支传导阻滞、频发室性早搏伴阵发性室性心动过速，心源性晕厥，心功能Ⅳ级（NYHA分级），曾多次出现突发晕厥、意识丧失、室性心律紊乱及心源性休克而紧急抢救，病情凶险。入院后给予强心、利尿、扩血管、改善全身状态等综合治疗，于2000年1月26日在全身麻醉、体外循环下施行了标准原位心脏移植术，手术顺利。术后采用FK506、霉酚酸酯、甲泼尼龙（后改为泼尼松）三联免疫抑制治疗。目前受者仍存活，血流动力学稳定，心功能Ⅰ级（NYHA分级），生活质量良好，至今未出现发热、心悸、乏力、劳力性呼吸困难等症状，心律齐，无奔马律等病理心音，测定各导联QRS电压绝对值、Q-T间期未见明显异常，B型超声波检查，发现各心腔大小、室壁运动情况、室壁厚度等无明显变化，仅见极少量心包积液。胸片示心胸比例无明显改变。围手术期间，我们对患者血清中的丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ等酶学指标进行了连续动态监测。 二、结果 手术当天天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白Ⅰ显著升高，γ-谷氨酰转肽酶、肌酸磷酸激酶同工酶、丙氨酸转氨酶则较术前回落，术后各指标均呈下降趋势，其中肌钙蛋白Ⅰ于术后15 d内呈直线下降趋势，波动性小，乳酸脱氢酶在术后5 d内也呈直线下降趋势，之后下降趋势变缓。 术后第10 d起患者出现肝功能异常，丙氨酸转氨酶高达到7 101 nmol*s －1*L－1，经调整氟康唑等药物的用量后渐渐回落，期间患者无任何症状，B型超声波及胸片、心电图等检查也未发现阳性结果。我们观察到，在此期间天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶同工酶均有不同程度的升高，后逐渐回落，与丙氨酸转氨酶变化曲线表现相接近，而肌钙蛋白Ⅰ则不受影响，在术后始终呈递减趋势，与临床观察结果相一致。
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肾移植术后并发细菌性肺炎的诊断及治疗
感染是肾移植术后常见并发症，其中死亡率高的细菌性感染是肺炎。本文对40例肾移植后发生细菌性肺炎的资料进行分析，报告如下。 一、临床资料 1.一般资料：1990年1月至1998年2月北京友谊医院共行肾移植1 298例，其中40例并发细菌性肺炎，感染率为3.08 %。40例中，男性23例，女性17例，年龄20～62岁，平均 47.2岁。40例中有32例的感染发生于术后1个月内。 2.临床资料：40例均以咳嗽、咳痰为首发表现，均伴有不同程度的发热，32例体温为 37.4～38.5 ℃，8例体温超过38.5 ℃，10例患者伴有寒战。36例体检可闻及单或双肺呼吸音粗糙，其中27例可闻及湿性呸罗音，4例患者无明显阳性体征。 3. 病原学检查：40例共行52次痰细菌培养，结果均为阳性，致病菌多为革兰氏阴性菌，占83.02 %，而革兰氏阳性菌较少见。其中假单胞菌25例次，大肠杆菌9例次，克雷伯氏菌7例次，葡萄球菌4例次，肠球菌4例次，埃希氏菌2例次，链球菌1例次。 4. 影像学检查：40例患者行胸部X线检查，均有肺纹理增粗、紊乱，18例表现为散在斑片状阴影，边界模糊，部位无明显规律，较症状或体征出现延迟7～18 d。 二、结果 40例患者出现症状后均静脉应用抗生素，并予氧疗、祛痰等，以提高血氧分压，改善肺换气功能，纠正组织缺氧状态；及时减少激素的用量。抗生素的选择，初为经验性用药，而后根据病原学检查及药物敏感试验结果及时调整。本组40例，36例治愈，4例死亡，死亡病例中2例合并真菌感染。 三、讨论 感染是肾移植术后常见和严重的并发症之一。术后1月内发生的感染主要为细菌性感染，而其中死亡率高的是细菌性肺炎［1,2,3］，本组40例中有32例感染发生于术后1个月内。 细菌性肺炎对肺部的损伤是非特异性的细胞破坏及炎性细胞浸润，损伤呈不可逆性，细菌毒素对机体造成全身性中毒性反应。其发生与多种因素有关：（1）患者长期接受血液透析治疗，存在贫血、低蛋白血症及免疫力低下；（2）术前患有急、慢性呼吸道疾病，未得到及时有效的治疗；（3）患者承受了一次较大手术，术后肺通气不足，咳嗽反射受损或抑制，支气管痉挛和脱水，均可引起支气管分泌物滞留，导致肺段膨胀不全；（4）术后大剂量免疫抑制药物的应用，尤其是使用大剂量激素和抗淋巴细胞抗体治疗急性排斥反应，使患者的免疫功能极其低下，易发感染。 肾移植术后并发细菌性肺炎的死亡率高，严重影响预后，所以早期诊断、及时治疗非常重要。通过对本组病例的分析，我们认为，对并发细菌性肺炎的患者，早期诊断和治疗应抓住以下临床特点：（1）起病隐匿，早期症状多不典型或被掩盖，与非感染并发症如急性排斥反应等易混淆，有时二者同时存在，病程进展迅速，若不及时有效治疗，可危及患者生命；（2）胸片阳性表现与临床症状不相符，有时临床症状已很明显，但胸片仍无典型表现；反之，经有效治疗后症状已缓解，甚至消失，但胸片阴影仍持续存在；（3）给予广谱抗生素治疗时易诱发二重感染。 感染的发生与免疫抑制药物的剂量有明显关系。本组死亡的4例中，有2例因同时合并急性排斥反应而使用了抗胸腺细胞球蛋白，致使病情恶化而死亡。此外，肾移植术后常规应用的免疫抑制药物中，硫唑嘌呤由于有直接的细胞毒作用，造成严重的白细胞和血小板减少。激素可降低受者多方面的防御能力。我们的体会是，对发生细菌性肺炎者，应及时减少激素的用量，伴有白细胞减少者，应同时减少硫唑嘌呤的剂量。对于移植肾功能不良者，及早切除移植肾，终止免疫抑制药物的应用，全力保护患者的生命。 肾移植术后早期感染以细菌性感染为主，所以预防性应用抗生素是必要的，但一般不宜应用广谱抗生素作为全身用药。北京友谊医院常规应用较大剂量的青霉素（800×104 U/ d）作为预防性用药。在得到药物敏感试验结果前的经验性用药则选用对革兰氏阴性菌效果较好的三代头孢菌素，待明确敏感抗生素后应及时调整抗生素种类。青霉素族和头孢菌素具有杀菌力强、对肾功能影响小的特点，故可作为一线用药。在应用大剂量广谱抗生素治疗时，应注意诱发二重感染，本组即有14例继发了真菌感染，其中6例先后使用过2种抗生素，2 例先后使用过3种抗生素。我们认为，较大剂量或长时间使用广谱抗生素的同时应注意监测有无菌群失调及合并真菌及病毒感染。
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夫妻间供肾移植一例报告
我院自1999年5月至2000年6月共施行8例亲属活体供肾移植，其中1例为无血缘关系的夫妻间供肾移植，疗效较好，现将本例报告如下。 一、临床资料 1. 一般资料：受者，男性，52岁。3年前出现浮肿、蛋白尿，诊断为慢性肾炎。2年前发展至尿毒症，进行血液透析，每月输血1次，短期使用重组人促红细胞生成素（EPO）。20 00年3月行肾移植术。供者为其妻，同龄，与受者婚后生育3胎，平素身体健康，无肝炎、高血压、心脏病等疾病。 2. 配型：供、受者ABO血型均为O型，淋巴细胞毒交叉配合试验为0.03，受者的群体反应性抗体为25 %，HLA有1个位点相配。 3. 供者术前准备：行全面细致的体检，包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、肝肾功能、内生肌酐清除率、24 h尿蛋白定量以及肝炎、艾滋病、梅毒等的相关检查，并行心电图和胸部X线摄片，肾血管检查采用螺旋CT血管成像术。选取左侧肾脏，术前12 h禁食，静脉滴注质量浓度为50 g/L的葡萄糖和生理盐水以保持肾脏处于利尿状态。 4. 手术方式：供者右侧卧位，经左第10肋间斜切口，充分暴露左肾，游离肾血管，同时静脉滴注200 g/L甘露醇100 ml，切取左肾后立即放入4 ℃灌注液中进行灌洗，血管残端结扎。在暴露供肾时即开始受者手术，使冷缺血时间尽量缩短。受者手术同尸体供肾移植。 5. 免疫抑制剂：受者于术日及术后第1 d各口服硫唑嘌呤150 mg，术中静脉滴注甲泼尼龙600 mg，术后2 d分别给予甲泼尼龙500 mg、400 mg静脉滴注，第3 d改口服泼尼松。随后的免疫抑制治疗采用环孢素A、霉酚酸酯及泼尼松。环孢素A在血肌酐降至264 μm ol/L以下时按6 mg*kg－1*d－1开始口服；霉酚酸酯用量为1.0 g，每天2次；泼尼松由80 mg/d开始口服，第7 d减至20 mg/d维持。 二、结果 供者术后一般情况良好，术后第1、5及10 d血肌酐均在105.6 μmol/L以下，尿蛋白阴性，无其他并发症，术后11 d出院。术后第4 d受者的肾功能恢复正常，尿量2 5 00 ml/d左右。第9 d尿量突然减少，移植肾区轻度胀痛，血肌酐上升至308 μmol/L ，诊断为急性排斥反应，给予甲泼尼龙冲击不能逆转，改用单克隆抗体（OKT3）5 mg/d静脉滴注，共5 d，急性排斥反应控制，血肌酐降至105.6 μmol/L。随访4个月，肾功能正常。 三、讨论 配偶间的供肾移植与有血缘关系的亲属活体供肾移植有同样高的存活率，活体供者的危险性预测是开展这一术式的重点所在。Bia等［1］报告供者死亡率在0.03 %～ 0.05 %，术后的各种并发症发生率约为10 %，多数中心报道供者死亡数为零［2 ］。可见供者的危险性是很小的，而且术后并发症也在日渐减少。本例供者取肾手术及术后恢复均很顺利，未出现并发症。 夫妻供肾移植的存活率相当于1条单倍体相同的亲属活体供肾，仅略逊于HLA相同的同胞供肾［3］。虽然HLA配型影响移植的结果，但即使是两条单倍体均不相配的夫妻间供肾移植的长期效果也比配型好的尸体供肾移植的效果好得多［4］。在夫妻供肾中，妻供给夫与夫供给妻的移植效果略有不同。Paul统计夫妻间供肾移植的存活率，如果妻子未曾妊娠过，则术后3年存活率为87 %；然而如果妻子以前曾经妊娠，移植物预后略差，为76 %，但差异无显著性［5］。 夫妻之间的供肾移植同亲属活体供肾移植一样，在选择供者时必须特别谨慎。首先要确定供者是完全出于自愿，而不是迫于家庭及社会的压力，年龄一般在18～60岁；其次必须确定其身体健康，尤其要注意泌尿系统功能是否正常，解剖上有无畸形；尽量避免一些创伤性检查，以提高供者术前检查的安全性。 夫妻间由于无血缘关系，HLA可能完全不匹配，因此术后近期免疫抑制剂的应用应同尸体供肾移植。有报道非亲属活体供肾移植的排斥反应发生率较亲属活体供肾移植高［6］。本例术后第9 d发生急性排斥反应，应用OKT3后逆转，随访4个月，未再发生排斥反应。
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原位肝移植术后念珠菌感染二例
念珠菌感染是原位肝移植术后常见的真菌感染类型，约占真菌感染总数的35 %～92? %［1］，由于缺乏快捷的诊断方法和高效低毒的治疗药物，死亡率高达25 %～60? % ［2］。我院自1993年4月至1999年9月共开展原位肝移植34例，其中2例并发念珠菌感染，现报告如下。 一、临床资料 例1 男性，37岁，因原发性肝癌合并肝硬变行原位肝移植术。术后肝功能恢复满意，但血肌酐持续在较高水平，第4 d开始出现高热、腹泻，外周血白细胞升至（20～30）×10 9/L，加强使用抗生素后未见缓解，多次大便检查均未见异常。第9 d血培养证实为金黄色葡萄球菌败血症合并白色念珠菌血症，以氟康唑（200 mg/d，首剂加倍，共2周）联合氟胞嘧啶（6 g/d，共6 d）治疗后体温渐恢复正常，腹泻停止，白细胞计数下降，血培养转阴。术后46 d，患者因多发小脓肿致胆道血管腐蚀破裂，反复发生消化道大出血而死亡。 例2 女性，57岁，原发病为原发性肝癌合并肝硬变失代偿期。肝移植术后第9 d并发耐药性金黄色葡萄球菌败血症，痰培养有金黄色葡萄球菌生长，胸片提示双下肺感染。改用万古霉素800 mg/d治疗后体温曾一度下降，后再次升高，外周血白细胞计数亦不断上升。第16 d起多次痰培养均有白色念珠菌生长，结合临床表现，诊断为肺部念珠菌感染。予氟康唑治疗1周后体温逐渐下降，肺部症状缓解，术后46 d痊愈出院。 二、讨论 1. 感染类型及表现：肝移植是易并发念珠菌感染的器官移植类型，感染可分为局部念珠菌病和全身播散性念珠菌病，后者包括播散性感染、念珠菌血症及内脏感染。念珠菌感染几乎都发生在术后初2个月内，尤其是第1个月，表现为发热、寒战、不适、食道炎、胃炎、肠炎、腹膜炎、腹腔脓肿、肺炎、膀胱炎等，或无任何症状［2］。本组2例患者分别为念珠菌血症和肺部念珠菌感染。 2. 危险因素：细菌感染、使用广谱抗生素时间过长（超过2周）被认为是引发肝移植术后念珠菌感染的重要的危险因素。本组2例均出现了细菌性败血症，联合使用抗生素剂量较大、时间过长，造成菌群失调，而诱发念珠菌感染。其它危险因素有：手术时间过长、术中大量出血、术后持续高血糖、肾功能不全、发生急性排斥反应、再次肝移植等［1］。 3. 诊断：主要依靠临床表现和病原学检查。由于念珠菌检查的阳性率较低，因而定期的真菌培养和细致的临床观察有助于早期诊断。我们采用术后定期筛查的方法来监测念珠菌感染：术后第1个月内常规每周行真菌培养（包括血、尿、痰、胆汁等）1次，此后每2周1次，当临床症状可疑时适当增加筛查频率。本组2例亦是经过多次培养才得以明确诊断的。对可能污染的标本如痰液、尿液等，其培养结果要结合临床才能做出诊断。近年来，纯化念珠菌抗原测定、聚合酶链反应等方法被尝试用于早期诊断，但广泛用于临床尚需要时间。 4. 治疗：早期诊断和及时使用有效的抗念珠菌药物是治愈的关键。目前两性霉素B仍是治疗全身念珠菌感染的有效药物，该药能结合到念珠菌细胞膜上，破坏膜的结构和功能，使细胞受损死亡，因而其抗真菌作用较强。用法是：0.7～1.0 mg* kg－1 *d－1，静脉注射，总剂量1.5～2.0 g。但两性霉素B的肝、肾毒性限制了它在肝移植术后的应用。两性霉素B脂质体（Ambisome）是一种双层脂质体的新制剂，脂质体可提高药物的稳定性和杀菌效能，同时能显著降低其毒性，机体大耐药量是两性霉素B 的5倍，该药在国外已进入临床，颇具应用前景［1］。氟康唑的毒性远小于两性霉素 B，具有半衰期长、生物利用度高等优点，可与两性霉素B或氟胞嘧啶（100～150 mg*kg －1*d－1）联合使用，效果较好。本组2例在明确念珠菌感染时肝功能均不理想，故未使用两性霉素B，而是选用氟康唑或联合应用氟胞嘧啶，同样使感染得到有效控制。 5. 预防：由于抗真菌药物的毒性、价格、耐药性、与其它药物的相互作用等问题，目前尚无一个统一有效的药物预防方案［3］。消除一些诱因，如有效控制细菌感染、合理使用广谱抗生素、减少术中出血、积极维护肾功能等，可减少肝移植术后念珠菌感染的发生率。高危患者可根据经验预防性使用抗念珠菌药物。
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移植肾IgA肾病三例报告及文献复习
目的探讨移植肾IgA肾病的病理特征、临床表现及预后。方法回顾分析移植肾穿刺活检病理及临床资料。结果 3例IgA肾病，1例为复发性膜增殖型，2例为复发/新发性系膜增殖型，临床表现主要是镜下血尿、轻度蛋白尿、或/和高血压、高脂血症；病理改变与普通人群的IgA肾病相同，此外存在多灶性肾小管萎缩及间质纤维化；其对治疗的反应与病理改变密切相关，以双嘧达莫、小剂量华法林及雷公藤多甙治疗2年，2例系膜增殖型者肾功能稳定，膜增殖型的1例治疗2年半后血肌酐上升。结论移植肾IgA肾病复发迅速，其进展速度及治疗效果与病理分型和病变程度密切相关，无特效治疗方法。
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肾移植患者重症肺部感染的诊断与救治
目的探讨重症肺部感染的发病特点及救治措施。方法对25例肾移植后发生重症肺部感染者的临床资料进行回顾性分析。结果 22例（88 ％）重症肺部感染患者救治获得成功，死亡3例。结论对于肾移植后的重症肺部感染应给予高度重视和积极救治，及时给予足量、广谱抗生素和联合治疗措施，调整免疫抑制方案和纠正低蛋白血症是救治成功的关键。
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应用霉酚酸酯联合小剂量环孢素A治疗肾移植术后慢性排斥反应
目的探讨霉酚酸酯（MMF）联合小剂量环孢素A（CsA）和泼尼松（Pred)治疗肾移植术后慢性排斥反应的临床效果。方法对临床诊断为慢性排斥反应的8例患者给予MMF 1.5～ 2.0 g/d、CsA 2～3 mg*kg－1*d－1及Pred 10 mg/d治疗。结果治疗后4～9周，5例血清肌酐恢复正常，蛋白尿基本消失，2例肾功能改善，蛋白尿减轻，1 例血清肌酐升高；治疗期间未发生急性排斥反应或肝功能损害；1例发生白细胞减少，1例出现腹泻，经处理后恢复正常。结论 MMF联合小剂量CsA治疗肾移植术后慢性排斥反应有一定疗效。
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肾组织活检在移植肾功能损害的诊断与鉴别诊断中的价值
目的探讨移植肾组织活检在移植肾功能损害的诊断与鉴别诊断中的价值。方法对158例移植肾组织活检资料进行回顾分析。结果 158例中以急性排斥反应多见，共55例（34.8 ? %），移植肾改变35例（22.2? % ），临界改变32例（20.2? %），慢性排斥反应13例(8.3 ? %)，系膜增生性病变1 3例（8.3? %），急性肾小管坏死6例（3.8 %），新月体性肾炎、溶血性尿毒综合征和毛细血管内增生性肾炎各1例（0.6 %）；血中环孢素A的浓度与急性排斥反应的发生率无明确正相关关系；临床诊断与肾组织活检结果尚存在一些差异。结论肾组织活检对明确诊断及提高临床诊断的正确率及选择治疗方案有重要价值。
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发生环孢素A肝损害者的环孢素A药代动力学研究及意义
目的研究发生环孢素A（CsA）肝损害的肾移植患者口服CsA胶囊的药代动力学特点及意义。方法测定32例服用CsA胶囊后发生肝功能异常者的血CsA浓度谷值（C0）及峰值（Cmax ）、达到峰值的时间（Tmax）、浓度时间曲线下面积（AUC）及CsA清除率（CI），统计出现Cs A肝损害的时间、肝功能异常的程度、CsA的用量，并针对肝功能异常程度的不同给予不同的治疗方案；以30例肝功能正常的肾移植患者作对照。结果随着肝功能异常程度的加重，C0有明显上升的趋势，Cmax有明显下降的趋势，T max明显延长，中、重度肝功能异常者的C0与AUC的相关性差；对轻度肝功能异常者，可根据其CsA的AUC适当减少CsA的用量，而中、重度肝功能异常患者，治疗时应增加其它肝毒性较小的免疫抑制剂的用量，并根据其CsA的AUC将CsA的用量减少1/3～1/2，甚至停用CsA ，改为肝毒性较小的药物。结论发生CsA肝损害的患者，其CsA药代动力学与肝功能正常者相比，差异有显著性；中、重度肝功能异常患者需定期监测CsA的AUC，采取个体化治疗方案。
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血管紧张素转换酶抑制剂治疗肾移植后继发性红细胞增多症
目的观察血管紧张素转换酶抑制剂类药物对肾移植后继发性红细胞增多症的治疗效果及安全性。方法对肾移植后临床诊断为红细胞增多症的24例患者给予血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗，用药期间监测患者的血红蛋白、红细胞压积变化及其不良反应。结果 24例中除1例因低血压停药外，其余全部有效，起效时间为用药后7～20 d；不良反应包括低血压伴头晕3例，血红蛋白≤90 g/L 2例，肾功能损害2例。结论血管紧张素转换酶抑制剂类药物对肾移植后的红细胞增多症有效；用药过程中需监测血、尿常规、血压和肾功能。
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自身免疫病患者肾移植术后的临床研究
目的探讨自身免疫病患者肾移植术后原发病复发的高危因素。方法回顾分析25例接受肾移植的自身免疫病患者的临床资料。结果 25例自身免疫病患者肾移植术后人/肾1、3、5年存活率与同期因其它原因所致的终末期肾功能衰竭而接受肾移植者相比，差异不显著；4例原发病复发者术前平均血液透析时间为（23. 6±17.5）个月，21例未复发者的平均血液透析时间为（25.8±20.1）个月（P>0.05）；原发病复发者从发病至肾功能衰竭的时间较未复发者短，发病年龄明显高于未复发者。结论自身免疫病患者可以接受肾移植术，但应注意原发病的复发。
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提高我国肾移植总体质量水平应注意的问题
自从80年代环孢素A用于临床以来，肾移植的成功率大大提高，在不足10年间，我国开展肾移植的单位从数所医院发展至今的近百所医院，仅1999年就施行肾移植术 4 000多例，居亚洲首位，多个中心的人/肾1年和5年存活率达到90 ％和70 ％，不过每年能完成100例以上的医院仅10多所。不可否认，与国外先进的肾移植中心相比，我国在某些检测技术、并发症的诊治（以病理为依据）和长期追踪随访方面仍存在一定差距。为了提高我国肾移植的总体质量水平，建议： 1. 有经验的移植中心有义务扶持刚起步的单位，应进行全国范围的协作。 2. 注意并发症的防治。肾移植术后近期，大小并发症占30 %～40 ％，必须予以重视。肾移植术式虽已定型，其实操作起来仍有许多问题要注意，笔者近期获知3例肾移植术后早期（2～3 周）在48 h内发生3次大出血，其原因为使用血管钳阻断血管时硬化斑块断裂后外膜穿破所致，若采用条索或高质量的血管阻断钳，便可避免发生。又如急性排斥反应1周未作处理，肾功能便无法恢复，常规使用甲泼尼龙冲击治疗3 d，但首剂用药后12 h才能观察到治疗反应，用药完成后96 h药物仍起作用，若过早认定无效而滥用强效抗排斥药物，可带来恶果。
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胰液膀胱引流式胰、肾联合移植二例报告
目的总结膀胱引流术式胰、肾联合移植经验和教训。方法对2例胰岛素依赖型糖尿病并发尿毒症患者施行膀胱引流式胰、肾联合移植，术后早期采用皮质激素、霉酚酸酯（MMF）、环孢素A（CsA）/他克莫司（FK 506）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）进行免疫抑制治疗，8～10 d后改为FK506、MMF和泼尼松维持。结果移植后，2例均立即停用胰岛素，肾功能逐渐恢复正常，仅例2术后并发轻微切口感染，经引流、局部处理后愈合，无其它外科并发症，未发生排斥反应，患者目前已分别存活6个月和2 个月，移植胰和移植肾功能均正常，一般情况良好。结论膀胱引流式胰、肾联合移植术是治疗胰岛素依赖型糖尿病并发尿毒症的有效方法。
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胰、肾联合移植六例报告
目的探讨胰、肾联合移植治疗糖尿病合并糖尿病肾病的疗效。方法回顾分析近期施行的6例胰、肾联合移植手术的方法、疗效及并发症的防治。结果 6例患者分别于移植胰腺恢复血液循环后23 h、第9 d、17 h、19 h、第5 d及1.5? h停用外源性胰岛素，移植肾功能于术后第2～4 d恢复正常；术后并发症有排斥反应和血尿，其中1例术后5 d发生加速性排斥反应，抗排斥治疗无效，于术后11 d切除移植胰、肾，其余5例均痊愈出院。结论胰、肾联合移植是治疗胰岛素依赖型糖尿病及达到胰岛素依赖期的非胰岛素依赖型糖尿病合并糖尿病肾病的有效方法；加强围手术期管理是术后减少各种并发症、取得良好疗效的有效措施。
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活体部分小肠移植一例报告
目的对临床活体部分小肠移植进行总结。方法为1例患超短肠综合征的18岁男性患者施行父亲供肠的活体部分小肠移植术，移植肠段为150 ? cm长之回肠，以UW液灌洗。移植肠动、静脉分别与受者的腹主动脉及下腔静脉端侧吻合，移植肠近端与受者的空肠近端行端端吻合，远端与受者的空肠远端行侧端吻合，末端造口。术后给予抗排斥、抗感染、抗凝及营养支持等治疗。结果术后曾出现贫血、单纯疱疹病毒感染和急性排斥反应，经积极处理得到控制，目前患者已健康存活14月余。结论活体部分小肠移植是治疗短肠综合征的一种理想方法。
