胃肠道淀粉样变性二例并文献复习

淀粉样变性（Amyloidosis）是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征［1］。胃肠道淀粉样变性国内外报道较为少见。现将我院收治的2例胃肠道淀粉样变性患者结合文献复习报道如下。

自制胃石碎石器在胃石症治疗中的应用

胃石症在临床上并不少见，多好发于柿子、红枣等果实成熟的秋冬季节，过去多采取外科手术治疗，近年来内镜下机械碎石术的报道逐渐增多，但基层医院因缺乏有效的碎石器械，临床推广受到限制［1］。我院自2011年11月至2013年12月就地取材，采用 ERCP 使用的胆道碎石器金属外套管结合一次性息肉切除术勒除器金属内芯制成简易胃石碎石器，成功治疗胃内巨大胃石症7例，报道如下。

纵轴超声胃镜与超声微探头在胃黏膜下病变诊断中价值的临床研究

随着内镜技术的普及，越来越多的胃黏膜下病变被发现，普通电子胃镜有效诊断较困难，超声胃镜（endoscopic ul-trasonography，EUS）逐渐成为消化道黏膜下病变的首选检查手段［1］。目前超声胃镜包括环扫、扇扫及小探头，超声微探头（MPS）及纵轴超声胃镜（longitudinal-endoscopic ultrasonog-raphy，L-EUS）在临床上较多见，但是目前国内外关于不同型号超声胃镜在消化道黏膜下病变诊断中价值的比较研究鲜有报道，我院从2010年1月至2013年12月使用 MPS 和L-EUS 对65例胃黏膜下病变患者联合检查及跟踪随访取得满意效果，报道如下。

小肠镜下套扎术治疗蓝色橡皮疱痣综合征一例并文献回顾

蓝色橡皮疱痣综合征（blue rubber bleb nevus syndrome， BRBNS）是一种以皮肤和内脏等多处血管瘤为表现的临床综合征，可发生于各个年龄阶段，消化道出血是本病主要的严重并发症，目前尚无系统的治疗方法，大多数患者需要长期口服铁剂和输血纠正贫血，甚至手术治疗。我院近期采用小肠镜下套扎术治疗了1例 BRBNS，效果显著，现报道并结合以往文献分析如下。

经口内镜下肌切开术与球囊扩张治疗贲门失弛缓症的疗效比较

贲门失弛缓症主要治疗方式包括药物、内镜下治疗及外科手术［1］。本文回顾性对比经口内镜下肌切开术（POEM）及内镜下球囊扩张2种方式治疗贲门失弛缓症的有效率、并发症发生率等指标，比较2种治疗方式的有效性及安全性。

自发性食管破裂非手术治疗一例

患者男，65岁，因“间断恶心、呕吐，伴胸闷、憋气、胸痛6 h”于2014年1月24日来我院急诊，以“消化道穿孔（？）”收住入院。患者既往有高血压病史，入院前6 h 因反酸、烧心，自服甲氧氯普胺片后突然出现恶心、剧烈呕吐，开始时呕吐物为大量胃内容物，后为少量咖啡色液体，量约10 ml，伴胸闷、憋气，并进行性加重，深吸气时胸痛明显。入院体检：体温37．7℃，心率130次／min，呼吸30次／min，血压160／90 mmHg （1 mmHg ＝0．133 KPa），神志清，精神差，急性面容，喘息貌，口唇稍紫绀，颈胸部无皮下气肿，双下肺可闻及散在湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。大便常规：潜血（＋＋）。因呕吐咖啡色液体，考虑上消化道出血不除外，为防止误吸，减少呕吐加重出血并观察出血情况，入院后1 h 插入胃管，引出咖啡色液体，胃液分析显示 pH 4．5、潜血（＋＋＋）。血气分析、降钙素原、心肌酶、血尿淀粉酶及血浆 D-二聚体大致正常。血常规：白细胞17．9×109／L，中性粒细胞百分率94．4％，血红蛋白124 g／L。心电图：窦性心动过速，心率140次／min。经禁食水、持续胃肠减压、抑酸、抗炎、补液等治疗后病情平稳。2014年1月25日胸部 CT：双侧胸腔积液，肺炎，食管下段见纵隔少量气体（图1）；上消化道泛影葡胺造影：食管下段见不规则高密度影向腔外突出，边界尚清晰（图2）；胃镜：食管下段近齿状线可见一憩室样改变，似呈袋状向外膨出，底界不清，无明显气体溢出，周围黏膜水肿、糜烂，可见大量混浊分泌物（图3）。结合患者既往曾行胃镜检查（2005年8月11日）未见食管下段憩室存在，本次诊断考虑自发性食管破裂，经外科会诊及与家属充分沟通后决定保守治疗。给予持续胃肠减压，头孢哌酮钠舒巴坦钠（4 g／d）、奥美拉唑（80 mg／d）、丙氨酰谷氨酰胺（20 g／d）2周，间断输入新鲜血浆、白蛋白、深静脉 PICC 高营养支持等治疗，患者症状逐渐缓解，于治疗第5天饮水无不适后开始进食，复查各项指标恢复良好。2014年2月14日胸部 CT 提示：炎症基本吸收（图4）。2014年2月11日胃镜检查（图5）和2014年2月15日上消化道泛影葡胺造影（图6）提示：食管破裂创面愈合良好。患者病情好转后出院。

十二指肠异位静脉曲张出血一例

患者男，41岁，因门静脉高压症术后间断呕血、黑便20年入院。患者既往乙肝病史20年，20年前于当地医院行脾切除术、贲门周围血管离断术，术后仍出现间断呕血、黑便，每次量约500 ml，给予止血、补液、对症治疗后出血停止。此次入院前1周，患者再次出现黑便，量约400 ml，急诊以消化道出血收治入院。入院体检：患者呈慢性病容，腹部可见手术瘢痕，全腹无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3次／min。实验室检查：白细胞9．0×1012／L，红细胞3．2×1012／L，血红蛋白102 g／L，血小板302×109／L，乙型肝炎病毒表面抗原、e 抗体、核心抗体为阳性，乙肝病毒 DNA 无复制，生化检查、出凝血功能无异常。腹部超声检查提示肝脏弥漫性病变，门静脉直径约1．5 cm、脾静脉直径约1．3 cm，肠系膜上静脉直径约1．1 cm。上腹部 CT提示肝硬化表现、门静脉高压，食管胃底静脉曲张（图1）。胃镜提示食管胃底静脉弥漫性曲张，十二指肠降部可见一条蚯蚓状静脉曲张，直径约0．6 cm，静脉表面可见出血点（图2），给予止血、输血、补液治疗2 d 后，患者黑便停止，开始解黄色稀便。

内镜下套扎治疗肝硬化直肠静脉曲张一例

患者女，75岁，因“反复便血2年，加重2 d”于2012年11月12日入院。患者 2年前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，量100～500 ml。入院体检：贫血面容，颈部及上胸部可见散在蜘蛛痣，腹壁静脉显露，肝脏未触及，脾肋下3 cm，肠鸣音亢进，肝掌（＋），其他无异常发现。患者既往有慢性乙型肝炎病史6年，无烟酒嗜好，无手术史，无肛肠疾病及其他疾病史。实验室检查：血红蛋白88 g／L，白细胞3．09×109／L，中性粒细胞比0．736，血小板87×109／L；谷丙转氨酶22 U ／L，谷草转氨酶15．3 U ／L，白蛋白36．3 g／L，球蛋白26．6 g／L，总胆红素17．5μmol／L，凝血酶原时间14．5 s；大便潜血强阳性，高倍镜下红细胞密布视野；乙肝表面抗原（＋），乙肝核心抗体（＋）；甲胎蛋白2．06μg／L。腹部超声：肝硬化，脾大，门静脉高压。入院诊断：肝硬化失代偿期；下消化道出血（直肠静脉曲张破裂出血？）。入院后嘱禁食，予静脉补液、注射用血凝酶2 U 静脉滴注（2次／d）、生长抑素0．1 mg 皮下注射（每6小时1次）等治疗，2 d 后便血停止。2012年 11月15日电子胃镜检查示食管静脉轻度曲张，红色征（－），胃底静脉无明显曲张。同日电子结肠镜检查示全结肠黏膜略苍白，距肛门10 cm 至齿状线见2条静脉显著曲张，宽约1．5 cm，红色征（＋）（图1）。征得患者及家属同意后行曲张静脉套扎治疗，自曲张静脉近端至齿状线间隔1～2 cm 螺旋式套扎6发，术中无明显渗血（图2）。术后患者未再便血，一般情况好转，7 d 后出院。2013年8月8日电子结肠镜复查：距肛门6 cm 至齿状线见2条静脉轻度曲张，宽约0．8 cm，红色征（－）（图3）。再次行曲张静脉套扎，共套扎4发，术中无渗血。2014年3月28日电子结肠镜复查示直肠曲张静脉消失（图4）。

二氧化碳注气法在消化内镜诊治过程中的应用进展

内镜操作过程中为了获得佳的视野往往需要向腔内注入气体，目前普遍使用空气作为注气媒介，主要因其方便、量大而且免费，然而注入的空气会引起患者术后腹痛腹胀，极个别者甚至出现严重并发症，如空气栓塞、张力性气胸等。二氧化碳（CO2）具有无色无味、非易燃性、在血液中溶解度高、可由肺迅速代谢等特点，在治疗性内镜中显示出独特的优势。现对近几年该方面文章进行汇总，阐明 CO2代替空气的安全性和有效性，以推广 CO2在消化内镜中的使用。

肝外胆管癌的内镜诊断新进展

胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA）指起源于胆管上皮的恶性肿瘤，可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcino-ma，ICCA）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma， ECCA）。其中，ECCA 包括左、右肝管、肝总管及胆总管部位发生的肿瘤，约占 CCA 的90％［1］。与大多数肿瘤相似，早期CCA 几乎无症状或体征，患者就诊时多为中晚期阶段，只有20％～30％的患者能够获得完全切除（R0切除），而不能进行手术治疗患者的中位生存期仅为5～9个月［2］。因此，如何尽早发现和诊断 CCA 并给予佳治疗方案是我们面临的巨大挑战。近年来，内镜技术迅猛发展，ERCP 直视下活检结合分子生物学诊断技术、腔内超声技术、窄带成像技术、胆道子母镜检查、共聚焦内镜、色素荧光内镜等技术逐步应用于临床，在 ECCA 的诊断中日趋重要。在此，本文就国内外关于 ECCA 内镜诊断的新进展进行综述。

内镜磁性成像在结肠镜检查中的应用现状与前景

结直肠癌发病率近年来不断升高。鉴于结肠镜检查在结直肠癌预防方面的显著效果，全社会逐渐意识到其重要意义［1］。然而结肠镜检查是一项技术性较强的工作，在进镜过程中经常发生的成袢问题增加了患者的痛苦与盲肠进镜的难度。为应对此问题，临床上常用腹部压迫来减少镜袢的形成［2-3］。Shah 等［4］系统研究了腹部压迫和体位改变对于解除肠袢的效果，发现腹部压迫防袢成功率较低（37％）。在腹部压迫、改变体位等传统手段失效的情况下，X 光透视可以提高解袢的成功率［5-9］。有研究显示，X 光透视可提高盲肠进镜率（cecal intubation rate，CIR）并减轻患者的痛苦［10］。但设备笨重不便使用，加之进镜过程中的反复透视又增加了医患双方的健康风险［5-6，11］。内镜磁性成像（mag-netic endoscopic imaging，MEI）技术的出现恰好解决了上述问题，成为寻求结肠镜在体内形态客观证据的有效工具。观察者可直观了解结肠镜进镜及成袢情况，从而提高包括腹部压迫在内的内镜辅助技术手法（endoscopic techniques and maneuvers，ETM）的有效性。本文将就 MEI 在结肠镜检查中的应用现状进行综述，总结有益信息为临床工作提供指导，并对其未来应用前景进行展望。

二氧化碳在常规结肠镜检查中的应用研究

目的：通过对常规结肠镜检查中注入空气与二氧化碳（CO2）气体的对比研究，探讨CO2的应用价值。方法连续纳入2014年1月至5月常规结肠镜检查患者681例，随机分为空气组和 CO2组，分别记录操作时间、气体流量、容量、PaCO2及肠镜检查中及结束20 min、40 min、1 h、2 h、12 h、24 h 的腹痛情况，对比分析 CO2在结肠镜检查中的安全性及优势。结果CO2组进镜时间明显低于空气组（P ＜0．05），退镜时间组间差异无统计学意义（P ＞0．05），组间气体流量和总容积差异无统计学意义（P ＞0．05）。2组患者 PaCO2均在正常范围之内，检查中 2组 PaCO2明显高于检查前及检查后20 min（P ＜0．05），但组间 PaCO2相比差异均无统计学意义（P ＞0．05）。检查中、结束后20 min、40 min、1 h、2 h，空气组腹痛评分明显高于 CO2组（P ＜0．05），结束后12 h 及24 h 腹痛评分组间差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论CO2结肠镜检查中安全性高，可减少患者肠镜检查后腹部不适，适合在临床推广应用。

胶囊内镜滞留肠道的危险因素分析及预后随访

目的：探讨胶囊内镜发生肠道滞留的危险因素、应对的处理方式和预后随访。方法选择2006年10月至2013年3月间行 OMOM胶囊内镜检查的患者1100例，记录胶囊内镜对小肠病变的阳性发现，胶囊内镜发生肠道滞留者的检查适应证、胶囊内镜检查结果、处理方式及预后随访。结果在1100例胶囊内镜检查中，共13例（1．18％）发生胶囊滞留，其中不明原因消化道出血（OGIB）患者4例（占0．95％），疑诊克罗恩病患者4例（占4．0％），确诊克罗恩病患者2例（占10．5％），疑诊小肠肿瘤患者2例（占7．1％），慢性腹痛患者1例（占0．3％）。11例患者经口小肠镜取出胶囊，1例经外科手术取出胶囊，另 1例经内科治疗1年后胶囊自行排出体外。确诊或疑诊克罗恩病为发生胶囊滞留的高危因素（OR ＝11．44，P ＝0．02；OR ＝5．59，P ＝0．02），疑诊小肠肿瘤亦为胶囊滞留的高危因素（OR ＝7．42，P ＝0．04）。结论胶囊内镜肠道滞留的发生率低（1．18％），但对于具有胶囊滞留高危因素者，胶囊内镜检查前仍需权衡利弊。

内镜黏膜下剥离术中黏膜下注射用肾上腺素生理盐水浓度的初步研究

目的：评价内镜黏膜下剥离术（ESD）术中黏膜下注射肾上腺素生理盐水的安全性和有效性，并探讨其佳浓度。方法128例上消化道疾病患者按入组先后顺序采用数字表法随机均分成4组，A 组使用生理盐水作为黏膜下注射液，B 组、C 组和 D 组则分别使用浓度为0．001％、0．002％和0．004％的肾上腺素生理盐水。记录各组 ESD 手术完成情况、患者血压及心率变化情况、并发症发生情况、黏膜下注射液用量、手术时间，并行组间或组内对比分析。结果各组均能顺利完成手术，组内术前与术中比较高血压及快心率差异均无统计学意义（P ＞0．05），无一例出现穿孔及术中急性大量出血。术中急性少量出血发生率，A 组（28．1％，9／32）明显高于 B 组（9．4％，3／32）、C 组（6．3％，2／32）和D 组（6．3％，2／32），差异均有统计学意义（P ＜0．05），而 B 组、C 组、D 组间差异均无统计学意义（P ＞0．05）。各组间术后迟发性出血发生率比较差异均无统计学意义（P ＞0．05）。黏膜下注射液用量，A 组为（39．5±10．8）ml，明显高于 B 组的（29．4±9．4）ml、C 组的（27．3±8．2）ml 和 D 组的（20．4±11．8）ml，差异均有统计学意义（P ＜0．05），而 B 组、C 组、D 组间差异均无统计学意义（P ＞0．05），但 D 组较 B 组有减少趋势。手术时间，A 组为（82．3±24．78）min，明显长于 B 组的（60．7±25．35）min、C 组的（54．7± 31．72）min 和 D 组的（59．2±28．49）min，差异均有统计学意义（P ＜0．05），而 B 组、C 组、D 组间差异均无统计学意义（P ＞0．05）。结论ESD 术中黏膜下注射肾上腺素生理盐水安全有效，可减少注射液用量，缩短手术时间，减少术中出血的发生，但增加肾上腺素浓度未能发现明显优势。

十二指肠恶性狭窄金属支架置入术后再次金属支架置入的影响因素研究

目的：探讨Ⅰ型及Ⅱ型十二指肠恶性狭窄患者金属支架置入术后，再行 ERCP 置入胆道金属支架成功与否的影响因素。方法纳入2010年2月至2014年2月间无法手术切除的十二指肠Ⅰ型或Ⅱ型狭窄患者36例，行内镜金属支架植入术后因胆道恶性狭窄需行 ERCP 胆道金属支架植入，分析其临床及影像学资料并进行多因素回归分析。结果患者行 ERCP 胆道金属支架植入术总成功率为66．7％，Ⅰ型和Ⅱ型狭窄者的 ERCP 成功率分别为88．0％和18．2％（P ＜0．001）。十二指肠狭窄长度＜3．5 cm 和≥3．5 cm ERCP 成功率分别为88．9％和44．4％（P ＝0．005）。与植入80或90 mm肠道支架相比，植入60 mm 肠道支架后 ERCP 成功率较高（88．0％比18．2％，P ＜0．001）。多因素回归分析显示十二指肠狭窄长度≥3．5 cm[OR ＝9．85，95％CI（1．21～79．88）]和80或 90 mm 肠道支架长度[OR ＝17．03，95％CI（1．99～145．81）]为 ERCP 失败的独立因素。结论已植入十二指肠金属支架患者行 ERCP 胆道金属支架置入术是安全有效的。十二指肠狭窄段较长及肠道支架较长是影响 ERCP 成功的危险因素。

磁共振胰胆管成像术下的胆囊管形态分型在腹腔镜处理胆总管结石路径选择中的价值

目的：探讨腹腔镜处理胆总管结石的佳手术路径的选择。方法根据磁共振胰胆管成像术（MRCP）将154例患者的胆囊管分成4型，对粗直型（n ＝89）及细弯型（n ＝65）病例随机采取经胆囊管及胆管切开途径的胆道探查。统计手术时间、中转率、并发症发生率、术后住院时间等，进行对照分析。结果粗直型经胆囊管手术46例，胆管切开途径43例，前者手术时间、术后住院时间均较后者短（P ＜0．05），中转率及并发症发生率差异无统计学意义。细弯型经胆囊管手术32例，胆管切开途径33例，2组手术时间、术后住院时间、中转率及并发症发生率差异均有统计学意义（P ＜0．05）。结论根据 MRCP 胆囊管形态分型，选择腹腔镜处理胆总管结石手术途径，如粗直型以经胆囊管途径、细弯型以胆管切开途径，可大限度发挥腔镜的微创优势。

圈套器辅助超细胃镜实施经口直接胆道镜技术的初步应用

目的探索利用圈套器辅助经口插入超细胃镜行直接胆道镜探查及治疗的可行性。方法选择符合直接胆道镜检查适应证的8例患者，先在十二指肠镜下扩张乳头，后应用一次性圈套器收紧锁定超细胃镜的弯曲部，利用圈套器的固定作用及牵拉动作使超细胃镜直接进入胆道实施探查、活检、激光碎石治疗。结果8例患者均一次性操作成功，1例直视下活检明确为肝总管腺瘤，后经手术证实；1例胆总管狭窄行扩张后探查考虑良性狭窄；4例巨大嵌顿结石行直视下激光碎石成功；2例鼻胆管造影怀疑残余结石者行单纯胆总管探查排除结石残留；无穿孔、出血及术后胰腺炎等并发症发生。结论圈套器辅助超细胃镜实施直接经口胆道镜诊断及治疗是一项安全、简便而实用的操作技术。

消化内镜序贯式模拟训练在结肠镜教学中的应用评价

目的：探讨消化内镜序贯式模拟训练在结肠镜教学中的作用。方法2013年4月至2014年4月在首都医科大学附属北京友谊医院、北京消化疾病中心参加为期2周的消化内镜培训班的进修医生65名，随机分成2组，内镜计算机模拟-动物模拟-人的序贯式训练组（试验组）和模拟内镜训练组（对照组）。第1周，所有入选者观摩结肠镜操作同时，接受至少10h 以上结肠镜计算机模拟训练，而试验组在此期间接受2天的活体动物（猪）结肠镜检查培训。第2周开始2组受训者在指导老师监督下对患者进行结肠镜操作，对2组的插镜至回盲部成功率、总的操作时间、患者不适程度等进行比较。结果试验组顺利插镜至回盲部成功率46．28％（168／363）高于对照组35．79％（126／352），2组差异有统计学意义（P ＜0．01）；试验组平均操作时间（9．05±2．12 min）短于对照组（11．15±3．12 min），差异有统计学意义（P ＜0．05）。试验组受检患者在结肠镜检查时的不适程度明显轻于对照组，差异有统计学意义[（5．18±1．41比（6．78±2．15），P ＜0．05]。结论内镜模拟-动物模拟-人的序贯式训练更有助于受训者掌握结肠镜操作方法，缩短教学时间，减轻患者不适反应。

牙线牵引辅助在上消化道黏膜病变切除中的应用

目的：研究牙线牵引辅助技术在上消化道黏膜病变切除中的应用。方法回顾性研究2014年4月至2014年8月复旦大学附属中山医院内镜中心使用牙线牵引辅助治疗的内镜黏膜下剥离术（ESD）10例，观察完整切除率、手术时间、术中并发症及术后复发情况。结果患者中位年龄53．5岁，肿瘤大小为（3．75±0．92）cm，其中4例位于低位食管，其余6例位于胃部。中位手术时间为45 min（范围：30～100 min），操作过程中无穿孔或出血。中位住院时间为3．5 d（范围：3～5 d），病例均无迟发性出血或穿孔。所有标本完整切除，切缘均未及肿瘤组织，无脉管及血管累及。在1到4个月的短期随访后所有病例创面愈合良好，无肿瘤局部复发。结论牙线牵引辅助装置能给 ESD 操作者提供良好的手术视野，在缩短手术时间的同时，降低并发症发生的风险，而且该装置组合简便，能作为 ESD 治疗黏膜病变过程中的一个有效辅助装置。

《中华消化内镜杂志》2015年可直接使用英文缩写的常用词汇

中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识（2014年，重庆）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是我国常见的恶性肿瘤之一。在西方国家其发病率居恶性肿瘤的第2～3位，随着我国人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，我国结直肠癌的发病率也在逐年升高，已跃居第3～5位［1］。

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“中国早期胃癌筛查方案”国际研讨会成功举办

2015年1月31日，由中国消化内镜学会举办的“中国早期胃癌筛查方案”国际研讨会在上海顺利召开。会议由中华医学会常务理事、中华消化内镜学会主任委员、上海长海医院消化科主任李兆申教授主持，出席会议的专家和嘉宾包括：意大利Parma 大学胃肠病学主任医生、意大利消化学会秘书长 Di Mario 教授；悉尼系统胃炎分类法主要设计者、芬兰 Pentti Sipponen教授；中国医科大学第一附属医院肿瘤研究所病因与筛查研究室主任袁媛教授；安徽医科大学第一附属医院消化内科许建明主任；上海仁济医院体检中心主任范竹萍教授；上海第十人民医院消化内科主任刘占举教授；青海省人民医院消化科马颖才主任等国内外胃肠病学知名专家。