脑干损伤手术减压前后其周围池、脑室变化和预后

1999年6月～2003年6月,我院对36例严重原发性脑干损伤采取后颅窝减压术,取得较好的临床效果.笔者观察了手术减压前后脑干周围池及第四脑室的变化,探讨其与预后的关系.现报告如下.

切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折

跟骨关节内骨折是一种较常见的波及关节的复杂骨折.随着外科技术的提高和观念的更新,人们逐渐认识到跟骨关节内骨折恢复原来的解剖关系和坚强内固定对其治疗的重要性.笔者自1999年4月至2003年7月对31例共43侧跟骨关节内骨采用切开复位内固定治疗,经3～26个月的随访,疗效满意.

68例Pilon骨折的手术治疗

Pilon骨折是一种高能量损伤,其包含踝关节面和胫骨远端干骺端骨折,治疗非常困难.特别是骨折粉碎且合并软组织损伤者,手术治疗会增加软组织损伤,可能导致严重的并发症;保守治疗虽然软组织并发症发生率低,但不能恢复患肢长度、关节面的平整性及完整性.除无移位的骨折外,保守治疗疗效极差[1],因此,笔者对本院1999～2003年行手术治疗并获得随访的Pilon骨折患者的结果进行回顾性研究,探讨治疗的有效方法.

May(R)解剖型钢板在胫骨远端骨折的临床应用

胫骨远端骨折通常需要手术治疗.笔者对1999年以来用德国LINK公司May解剖型钢板治疗的胫骨远端骨折进行分析,探讨其治疗效果.

神经营养因子基因修饰细胞治疗脊髓损伤

脊髓损伤(SCI)的修复是医学界长久以来的梦想,由于分子生物学和基因治疗技术的飞快发展,这一梦想已经有了实现的可能.脊髓损伤的研究者们早就了解到,神经营养因子(NTF)能干涉损伤的病理反应和促进损伤神经的恢复.神经损伤后部分神经元死亡或逆行变化的重要原因是逆行运输至胞体的NTF明显减少.基因修饰就是将有功能的目的基因导入原发病灶细胞或导入其他相关类型细胞,使目的基因产物大量表达,以达到治疗目的.采用NTF基因修饰细胞移植治疗脊髓损伤已被公认为新、有前途的治疗方法之一.过去10年中,围绕基因治疗,虽然在许多遗传性基因缺陷疾病或癌症治疗上有了显著进步,但在脊髓损伤方面仍是相当前沿的科学.笔者拟就NTF的功能及对脊髓损伤的作用机制,靶细胞和表达载体、基因转移方式的选择,疗效评价,以及存在问题与展望加以综述.

肢体重度冻伤的动脉灌注治疗

我院自1994年11月至2002年2月采用动脉灌注抗凝、溶栓和扩血管药物治疗肢体重度冻伤30例,疗效满意.

经椎弓根植骨在老年人胸腰椎爆裂型骨折中的应用

1 临床资料自1999年4月～2002年8月,采用瑞士马特仕公司通用脊柱系统(USS)复位内固定结合经椎弓根植骨治疗老年人胸腰椎爆裂型骨折16例.其中15例获得随访,随访时间9～21个月,平均14个月.其中男6例,女9例;年龄60～74岁,平均61岁.胸腰椎骨折按Danis分类均为爆裂型骨折,15例均属单节段椎体骨折,术前脊髓功能按Frankel分级,A级1例,B级1例,C级3例,D级7例,E级3例.手术方法:采用后侧入路,利用USS复位内固定.在骨折椎体上下相邻椎体植入Schanz椎弓根钉.对于有神经压迫症状的患者,首先行椎板切除减压,再复位.对于无神经压迫症状的患者,则直接复位.术中X线透视,证实椎弓根钉位置正确及复位满意后,沿骨折椎体椎弓根钻孔,将孔扩大至6 mm, 然后将一特制的长漏斗插入孔内,漏斗前端正好进入椎体中央.将切除的椎板及棘突骨块或取髂骨剪碎,用特殊的圆棒沿漏斗孔将碎骨块推入椎体内. 术前、术后及随访期间以骨折椎体为中心拍正侧位片.

肩胛皮瓣游离移植覆盖小腿创面

我院采用肩胛皮瓣游离移植、旋肩胛动静脉与胫后动静脉吻合治疗小腿开放伤,取得了较好的效果.

胸部创伤诊治中几个重要问题

现代创伤以多发伤的高发生率为特点,胸部创伤则在多发伤中占50%以上,并且是主要死亡原因之一.一些隐匿而具潜在危险的损伤,如钝性心脏大血管损伤和支气管断裂等,常因未得到早期诊断而延误治疗,导致严重后果.笔者结合近5年来国内外新动态,就胸部创伤中几个令人关注的问题作一评介.

食管-主动脉瘘成功救治一例

1 病历资料患者,男性,31岁.入院1年前进食后突感胸骨后疼痛,半年前弯腰劳动时突发恶心,并呕血数口,为鲜红色,后出现痰中带血,入院前3 d以上症状再次发作.体检:意识清楚,双肺呼吸音清,心率80次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音.心脏超声提示:左上纵隔邻近降主动脉起始部肿块,肿块内似有血流来自降主动脉,降主动脉内血流速度增快,左室、右房、右室增大.立即急诊手术,采用静脉复合麻醉,患者取右侧卧位,消毒、铺巾(包括左侧腹股沟),取左胸后外切口,切除第5肋入胸.

双膝、左肩关节脱位及右肱骨骨折并双膝前、后交叉韧带断裂一例

1 病历资料患者,男,51岁.2001年11月8日迁移油田钻井机时,牵引力24 t的钢丝绳弓形崩脱,先弹伤患者双膝部后侧,使患者弹起约3 m高,又被抛到沟边,翻了两圈坠入约2 m深的沟里.伤后7 h来院.体检:血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏 110 次/min,意识不清.头、面部、眼睑有广泛擦挫伤.右膝关节高度肿胀,处于前脱位状态.腘窝有广泛皮下瘀血及高张力血肿,右腘动脉、足背动脉触不到,右足皮温低,血运差,浅感觉缺失.左膝高度肿胀,处于前内脱位状态,腘窝有皮下瘀血,左腘动脉、足背动脉可触及,左足浅感觉减退.左肩关节高度肿胀,处于前脱位状态,前内侧有广泛皮下瘀血.右上臂后内侧有一开放伤口约3 cm,有骨端戳出皮外,右前臂及手血运尚好,浅感觉减退,以尺侧为著.

体外循环下成功抢救左颈总动脉横断伤一例

1 病历资料患者,男,22岁.因在工作中被机床爆裂飞出的金属块击伤左颈部,当时自觉剧痛,左颈部出现喷射状出血,无意识障碍,无呼吸困难、呕吐等症状,随即压迫左颈部,于8 min后紧急送入我院急诊科.入院时体检:患者浅昏迷,心率140次/min,血压 60/30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸26次/min.全身血迹,重度贫血貌,呼吸困难,轻度三凹征.左颈部可见一约2 cm×5 cm大小皮肤裂口,深达肌层,喷射状出血.左面部有一约2 cm长裂口.即行口腔吸引,气管插管,并从气管内吸出约20 ml血性液体.右股静脉放置7F双腔中心静脉导管,左颈部压迫止血.快速补液,20 min内输入2 000 ml晶体、1 000 ml胶体,交叉合血,同时联系手术室、心外科,做好手术准备.入院后30 min,经初步抗休克处理,患者血压96/65 mm Hg,心率110次/min,呼吸改善,意识恢复,在有效监测条件下护送入手术室,并继续行抗休克治疗.在全麻体外循环下,行左颈总动脉横断修复术.肝素化后经左侧股动静脉插管建立体外循环.降温后仔细探查左颈部创面.见左颈总动脉横断,迷走神经和颈内静脉完整,部分血管小分支断裂.

胸腹及肢体开放性爆炸伤致颅脑间接损伤一例

1 病历资料患者,男,53岁.2003年6月11日在矿石场因工作不慎致胸腹及肢体开放性爆炸伤.入院时呈嗜睡状,左侧瞳孔直径0.3 cm,对光反射存在,右侧瞳孔不规则伴有异物.脉搏120次/min,血压90/51 mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa), 血红蛋白10.4 g/L.右胸下外侧及右上腹约20 cm×12 cm 大小的爆炸伤口伴皮肤缺损、胆囊外露,左足爆炸毁损.

喉切割伤并咽喉部开放一例

1 病历资料患者,女,32岁,颈部砍伤十多小时入院.患者被发现时颈部伤口出血多,意识尚清,不能讲话.紧急处置后转我院.体检:一般情况尚可.颈上部多处刀砍伤,长约15 cm,于舌骨平面下、喉室带平面上全部颈前带状肌、喉前庭、下咽部、下咽后壁黏膜、椎前肌肉断裂.颈椎骨质部分暴露,下咽后壁黏膜肌肉裂开约6 cm,喉气管内插橡胶管.会厌根部软骨暴露,双侧杓会厌襞裂断裂,杓状突顶部黏膜损伤.无活动性出血.诊断:中度喉切割伤;喉前庭断裂,下咽部断裂.手术治疗:患者平卧垫肩仰头.经伤口插管全身静脉麻醉,冲洗清创消毒铺布.

清创后Ⅰ期改良开放式松质骨移植治疗慢性骨髓炎

目的缩短慢性骨髓炎的疗程,提高其治疗效果. 方法设计并采用清创后Ⅰ期改良开放式松质骨移植对39例患者进行治疗. 结果 39例患者中,37例(95%)治疗成功, 2例感染复发. 结论 (1)清创后Ⅰ期植骨的疗效与Ⅱ期植骨相似.(2)改良开放植骨创面小、愈合时间短、不需要植皮或皮瓣移植,与Papineau方法相比优势显著.

外伤后急性弥漫性脑肿胀合并二次脑损伤的超微结构观察

目的探讨外伤后急性弥漫性脑肿胀合并二次脑损伤患者的脑组织超微结构变化与预后的关系. 方法对8例外伤后急性弥漫性脑肿胀合并不同程度二次脑损伤患者行内减压手术,留取32份脑组织标本,透射电镜下观察神经元、星形胶质细胞和毛细血管的超微结构变化,分析其与预后的关系. 结果按格拉斯哥预后评分(GOS):良好1例,中残2例,重残1例,植物生存1例,死亡3例. 良好和中残的患者,神经元和星形胶质细胞超微结构基本正常,血管源性脑水肿为主,细胞内水肿较轻,毛细血管扩张充血.其余患者中,神经元和星形胶质细胞核膜迂曲,核仁偏移,染色质凝集,线粒体和粗面内质网的超微结构明显损伤,细胞内水肿和血管源性脑水肿均较重,毛细血管狭窄缺血. 结论外伤后急性弥漫性脑肿胀合并二次脑损伤患者的脑组织超微结构损伤越重,预后就越差.

正电子发射断层扫描辅助定位脑损伤后顽固性癫痫低剂量放射外科治疗

目的利用正电子发射断层扫描(PET)辅助定位,采用低剂量射线对脑损伤后晚期顽固性癫痫患者进行立体定向放射外科治疗. 方法 32例患者依据18F-2-氟-2-脱氧葡萄糖(FDG) PET显像等检查综合定位致痫灶,然后采用9～13 Gy周边剂量对致痫灶行立体定向X刀放射外科治疗.随访至少1年以上,观察发作频率变化情况,评价治疗效果. 结果 PET表现在原发损伤脑软化病灶周围的皮层组织多呈低代谢改变,多为围绕损伤部位的多个区域,呈现多致痫灶改变.部分患者低代谢灶不仅位于原发损伤部位,还位于对冲伤的部位.大部分患者在治疗后癫痫发作频率及发作程度逐渐减轻,与治疗前相比差异具有显著性意义.经Wieser疗效评定,Ⅰ～Ⅱ级百分比为44%(14/32),Ⅲ～Ⅳ级为41%(13/32),Ⅴ～Ⅵ级为16%(5/32).所有患者均未见有新的并发症发生. 结论 PET辅助定位下,低剂量放射外科治疗顽固性创伤性癫痫是一种有效的微侵袭外科治疗新方法.

改良胸腰椎前路固定技术治疗胸腰椎骨折的临床观察

目的改良胸腰椎前路固定技术以减少失血量、提高椎体一次性置钉成功率. 方法仅结扎骨折椎体术侧椎体血管,切除骨折椎相邻上、下椎间盘,保留大部分软骨终板后椎体置钉,取髂骨,再切除椎体行椎管减压,撑开骨折间隙行髂骨块结构性植骨,置放钢板矫形加压锁定. 结果采用此技术,治疗胸腰椎骨折87例,其中新鲜骨折76例,术中失血400～800 ml,平均560 ml,手术时间2.5～3 h;陈旧性骨折11例,术中失血800～1 200 ml,平均1 080 ml,手术时间3.5～4 h.脊椎后凸畸形完全矫正81例,残余5°～8°后凸畸形4例,前凸畸形2例.术后瘫痪基本恢复者39例,部分恢复者28例,小部分恢复者9例,无恢复11例.无一例术后神经症状加重.结论改良胸腰椎前路操作技术可明显减少术中失血、缩短手术时间,提高了椎体一次性置钉的成功率.

Ⅰ期前后路联合手术治疗颈髓前后方同时受压

目的探讨颈髓前后方同时受压Ⅰ期前后路手术的方法. 方法总结1999年6月～2003年11月收治的25例颈髓前后方同时受压的临床资料.男18例,女7例;年龄28～56岁,平均36.4岁.交通伤致颈椎三柱骨折18例,嵌夹型颈椎病5例,椎体和附件、椎板恶性巨细胞瘤2例. 结果 25例均行Ⅰ期前后路联合手术减压内固定,创伤患者术后1例死亡,17例有不同程度恢复;颈椎病患者症状和阳性体征基本消失;肿瘤患者疼痛基本消失,其中1例出现肺转移. 结论对各种原因引起颈髓前后方同时受压的患者,Ⅰ期前后路联合手术是理想方法,可使严重颈椎骨折脱位患者彻底解除颈髓压迫,损伤节段获得早期稳定,方便护理和功能锻炼,有利于脊髓功能恢复.

心脏、大血管创伤的临床救治

目的探讨心脏、大血管创伤的早期诊断及治疗经验. 方法回顾急诊手术治疗29例心脏、大血管创伤的临床资料,分析穿透性损伤和钝性损伤的临床特点,以及早期诊断及治疗特点. 结果全组死亡3例,死亡率为10%(3/29),其中闭合性损伤2例,穿透伤1例;其余无并发症,痊愈出院,随访6个月～10年,恢复良好. 结论心脏、大血管创伤应早期准确诊断;加强对急性心脏压塞和(或)休克的处理,紧急开胸手术是改善预后的关键.

钝性肾损伤肾切除因素分析

目的探讨钝性肾损伤时影响肾切除的高危因素,以提高肾挽救率. 方法回顾性分析我院自1992年1月至2002年7月收治的226例严重钝性肾损伤患者的临床资料. 结果 226例钝性肾损伤患者,保守治疗153例,手术治疗73例.其中肾切除术27例,术前平均输血633 ml,平均损伤严重度评分(ISS)39.6分,入院时平均收缩压(SBP)85.4 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa);肾部分切除术12例,术前平均输血487 ml,平均ISS 27.8分,入院时平均SBP 99.7 mm Hg;肾修补术34例,术前平均输血262 ml,平均ISS 23.6分,入院时平均SBP 112.3 mm Hg. 结论钝性肾损伤的严重程度与血尿的发生不相一致,切肾与延误治疗、肾损伤程度、术前输血量、ISS分值、入院时平均SBP和病理肾有关联.

创伤性肾动静脉瘘的介入治疗

目的评价用介入技术治疗创伤性肾动静脉瘘(RAVFs)的安全性和疗效. 方法对8例不适宜做外科治疗的RAVFs患者进行了介入治疗,其中外伤性损伤4例,医源性损伤4例.6例行经导管超选择性肾动脉内钢丝圈栓塞术,2例行被覆膜支架置入患侧肾动脉内封闭瘘口. 结果血管造影显示肾内型动静脉瘘4例,累及肾动脉段-亚段级分支;主干(肾外)型动静脉瘘4例.治疗均获成功,治疗结束时复查血管造影显示瘘口被封闭.轻微并发症1例.医源性RAVFs患者术后失血症状迅速改善,肉眼血尿消失;4例术前存在心脏负荷过度症状患者,闭塞动静脉瘘后症状迅速改善,血管杂音消失.术后肾功能测定均属正常范围,其中2例肾动脉被覆膜支架置入患者,同位素肾扫描显示患侧肾脏形态、功能正常.术后随访10～42个月,2例分别于术后10,18个月死于与RAVFs无关的疾病.6例仍然生存,一般情况良好,未再针对RAVFs进行外科或介入治疗. 结论介入技术,包括经导管超选择性肾动脉内栓塞术和被覆膜支架置入术,是治疗创伤性、复杂型RAVFs的安全、有效的方法.

急性颅面损伤的早期救治和Ⅰ期修复

目的探讨急性颅面损伤的早期救治和Ⅰ期修复的方法和意义. 方法回顾分析38例青壮年急性颅面损伤患者.伤因为交通伤、工伤和枪击伤等.所有患者经严格消毒和清创后清除异物,并根据颅面损伤的位置以及损伤程度,分别应用自身组织、生物胶、钛网等进行硬膜、颅骨的修复重建,其中33例(87%)Ⅰ期修复.术后充分抗感染治疗. 结果患者全部治愈.术后随访6个月～11年,无一例发生脑脊液漏和颅内感染,局部外观满意. 结论急性颅面损伤应进行早期救治,根据病变位置和损伤程度进行Ⅰ期修复安全、有效.

96例危重创伤患者救治分析

针对重症创伤患者,如何有效应用外周静脉穿刺、中心静脉置管、机械通气、自体血回输、急诊开胸心肺复苏术、紧急临时心脏起搏等急救技术抢救患者,一直是基层医院关注的问题.笔者对1999年12月～2002年12月急诊创伤外科收治的258例多发伤患者中,96例危重患者的救治进行分析.

白细胞介素-1β对大鼠坐骨神经损伤早期神经生长因子表达的影响

神经生长因子(NGF)是早发现的神经营养因子,其生物效应主要是调控其效应神经元的发育和分化,也促进损伤神经的再生和功能恢复,保护其效应神经元的存活和再生.笔者采用神经切割伤模型,对NGF在神经损伤早期表达的变化进行观察;并运用重组人白细胞介素-1β(rhIL-1β)对神经损伤后的变性再生过程进行干预,观察rhIL-1β作用后大鼠坐骨神经损伤早期NGF表达的变化趋势,为进一步研究IL-1β对周围神经再生的作用打下基础.

非肢体用止血器的研制及临床应用

创口出血是常见的临床病症,及时有效地止血,尤其是手术过程中有效止血可减轻患者痛苦,缩短手术时间,提高手术质量,防止出现失血性休克,有利于患者康复.目前,肢体用止血带及止血器已广泛应用于临床,但迄今为止,对非肢体部位(头、面、颈、胸、腹、臀、会阴等)的创口出血,仍沿用手压、钳夹等止血方法,其止血不全,影响术者操作,从而影响手术质量.基于临床工作需要,笔者研制了一种非肢体部位实用新型止血器械,临床应用取得了满意的效果.

细胞间黏附分子-1及白细胞介素-1β在脊髓缺血-再灌注损伤中的表达及其作用

目的探讨细胞间黏附分子-1(ICAM-1)及其调节因子白细胞介素-1β在脊髓缺血-再灌注损伤中的表达和作用. 方法建立大鼠急性脊髓缺血-再灌注损伤模型,采用逆转录-聚合酶链反应、免疫组化及免疫荧光激光共聚焦扫描显微镜技术,检测脊髓再灌注损伤血管内皮ICAM-1 mRNA和白细胞介素-1β(IL-1β)mRNA表达量. 结果正常对照组和单纯缺血组不引起细胞因子和黏附分子表达量的增加(P>0.05),而再灌注后缺血区细胞因子、黏附分子的表达及多形核白细胞(PMN)浸润先后发生了改变.缺血30 min后再灌注2 h, IL-1β mRNA的表达量为(1.076±0.330)V,约为正常对照组的2倍(P<0.01);再灌注6 h达到高峰, 并持续至12 h.ICAM-1 mRNA表达量于再灌注4 h为(0.94±0.12) V (P<0.01);再灌注12 h,其单位微血管面积内ICAM-1蛋白荧光强度约比单纯缺血组增加了3倍(P<0.001). 结论脊髓缺血-再灌注损伤时,ICAM-1及其调节因子IL-1β在继发性脊髓损伤过程中起重要作用.

亚低温对颅脑损伤后脑血管内皮细胞紧密连接开放的影响

目的观察颅脑损伤后早期亚低温治疗对脑毛细血管内皮细胞紧密连接开放的影响,阐明亚低温降低伤后血脑屏障通透性的可能机制. 方法 Wistar大鼠90只,随机分为常温对照组(10只)、常温损伤组(40只)和亚低温治疗组(40只).在镧示踪法电镜下分别观察亚低温及常温条件下颅脑损伤后内皮细胞紧密连接的开放及其程度;用干-湿重法测定常温损伤组及亚低温治疗组伤后不同时相脑组织含水量并行统计学分析. 结果常温损伤组伤后3 h紧密连接初步开放,24～48 h紧密连接开放达高峰,72 h紧密连接仍大量开放.亚低温治疗组紧密连接仅轻度开放;亚低温治疗组脑组织含水量较常温损伤组明显减少,伤后3,24,72 h差异有显著性意义(P<0.05),伤后48 h差异有非常显著性意义(P<0.01). 结论亚低温有减轻颅脑损伤后血脑屏障毛细血管内皮细胞紧密连接的开放程度及减轻脑水肿的作用,亚低温减轻伤后内皮细胞紧密连接开放是降低伤后血脑屏障通透性机制之一.

可吸收线张力带治疗髌骨骨折的生物力学研究及其临床意义

目的探讨可吸收线张力带治疗髌骨骨折的生物力学特性及临床应用可行性. 方法取12具新鲜尸体膝关节标本制成髌骨横断骨折模型,分2组各6个膝关节,分别用双股"薇乔"1-0可吸收线和直径0.8 mm钢丝做张力带固定,将标本安置在MTS试验机上,行拉力试验和疲劳试验,测量各种试验前后的骨折端分离程度. 结果在0～300 N之间可吸收线张力带比钢丝张力带抗疲劳性能强,在300～500 N之间两者效果相当;可吸收线张力带比钢丝张力带固定具有更好的弹性. 结论可吸收线张力带治疗髌骨骨折的生物力学性能比钢丝张力带好,完全可替代钢丝应用于临床.

沉痛悼念陈中伟院士

小切口全髋置换术

微创技术的发展把人工髋关节手术提高到一个新的水平.在全髋置换术(total hiparthroplasty, THA)基础上发展而来的小切口全髋置换术(mini-incision total hip arthroplasty, MITHA),虽然还处在摸索阶段,但前景十分诱人.